Amenorreia: Guia Completo Sobre Causas, Tipos, Diagnóstico e Abordagem Médica

A ausência de menstruação, ou amenorreia, é mais do que um ciclo interrompido; é um sinal importante que o corpo feminino pode emitir, refletindo desde fases naturais da vida até condições que merecem atenção médica. Neste guia completo, desvendaremos o que é a amenorreia, distinguindo-a de simples atrasos e explorando seus tipos – primária e secundária. Abordaremos as diversas causas, desde fatores fisiológicos até desequilíbrios hormonais e questões anatômicas, detalhando como o diagnóstico é construído e por que a avaliação médica é crucial. Nosso objetivo é capacitar você com conhecimento claro e confiável, para que entenda a importância de investigar a amenorreia e as abordagens disponíveis.

Entendendo a Amenorreia: O Que Significa a Ausência de Menstruação?

A menstruação é um evento cíclico natural e um importante indicador da saúde reprodutiva feminina. Quando esse ciclo é interrompido ou não se inicia, surge o quadro conhecido como amenorreia, a ausência de menstruação. É fundamental compreender que a amenorreia não é uma doença em si, mas sim um sintoma que pode ter diversas origens, algumas completamente normais e outras que necessitam de investigação médica.

Amenorreia vs. Atraso Menstrual: Qual a Diferença?

Um ponto crucial é distinguir a amenorreia de um atraso menstrual comum. Enquanto um atraso pode ser uma variação ocasional, a amenorreia implica uma ausência mais prolongada, definida por critérios específicos, especialmente na sua forma secundária. A amenorreia secundária é geralmente definida pela ausência de menstruação por pelo menos três ciclos menstruais consecutivos em mulheres com ciclos previamente regulares, ou por seis meses em mulheres com histórico de ciclos irregulares. Algumas referências, como o Tratado de Ginecologia da FEBRASGO, também consideram amenorreia secundária a ausência de menstruação por três meses ou a ocorrência de menos de nove menstruações ao longo de um ano em mulheres que já menstruaram.

Tipos de Amenorreia: Primária e Secundária

A amenorreia é classificada em dois tipos principais, com base no histórico menstrual da paciente:

1. Amenorreia Primária:

   • Definição: Ocorre quando uma jovem nunca menstruou (ausência da menarca, a primeira menstruação).
   • Critérios Diagnósticos: A investigação é geralmente indicada se:
     • A menina atinge os 14 anos sem ter menstruado e sem apresentar desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (como desenvolvimento das mamas ou pelos pubianos).
     • OU a menina atinge os 16 anos sem ter menstruado, mesmo que apresente desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários.
   • A idade média da menarca situa-se em torno dos 12 anos, marcando um amadurecimento crucial do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO).

2. Amenorreia Secundária:

   • Definição: Ocorre quando uma mulher que já teve ciclos menstruais estabelecidos deixa de menstruar.
   • Critérios Diagnósticos: Conforme detalhado anteriormente, caracteriza-se pela ausência de menstruação por três ciclos ou seis meses, dependendo da regularidade prévia, ou por outros critérios como menos de nove menstruações em um ano.

Amenorreia: Fisiológica ou Patológica?

É vital entender que a ausência de menstruação pode ser um evento fisiológico, ou seja, normal e esperado em determinadas fases da vida da mulher, ou patológico, indicando uma condição médica subjacente que requer atenção.

• Amenorreia Fisiológica:

  • Antes da puberdade: É normal que meninas não menstruem.
  • Gravidez: É a causa mais comum de amenorreia secundária fisiológica.
  • Lactação (Amamentação): Muitas mulheres não menstruam ou têm ciclos irregulares enquanto amamentam exclusivamente.
  • Menopausa: Período que marca o fim da capacidade reprodutiva, com a cessação permanente da menstruação.
  • Uso de certos métodos contraceptivos: Alguns contraceptivos hormonais (DIUs hormonais, implantes, pílulas de uso contínuo) podem levar à ausência de sangramento menstrual.

• Amenorreia Patológica: Ocorre devido a uma variedade de condições médicas que afetam o complexo sistema hormonal e anatômico responsável pela menstruação. As causas podem estar relacionadas a disfunções no hipotálamo, hipófise, ovários, útero ou trato de saída vaginal. Exemplos incluem síndrome dos ovários policísticos (SOP), distúrbios da tireoide, estresse excessivo, alterações de peso significativas e exercícios físicos extenuantes.

Amenorreia em Sistemas de Classificação Diagnóstica

Em contextos específicos, a amenorreia pode ser utilizada como um critério diagnóstico. Por exemplo, na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), a amenorreia é listada como um critério para o diagnóstico de Anorexia Nervosa. Já no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), embora frequentemente associada à anorexia nervosa, a amenorreia não é mais um critério diagnóstico obrigatório para essa condição.

Compreender o que é a amenorreia, seus tipos e a diferença entre uma condição fisiológica e um sinal de alerta é o primeiro passo para uma abordagem médica adequada e, se necessário, para o diagnóstico e tratamento da causa subjacente.

Amenorreia Primária: Quando a Primeira Menstruação Não Acontece

A puberdade é um período de transformações marcantes, e um dos seus eventos mais esperados é a menarca. Quando essa estreia não acontece dentro do esperado, surge a preocupação com a amenorreia primária. Esta seção explora como essa condição é definida e investigada.

Definindo a Amenorreia Primária: Critérios Essenciais

Conforme mencionado, a amenorreia primária é a ausência da menarca. Os critérios para investigação, como os 14 anos sem desenvolvimento puberal ou 16 anos com desenvolvimento puberal, são marcos importantes. No entanto, algumas referências, como o Tratado de Ginecologia da FEBRASGO e o livro Berek & Novak, sugerem marcos etários ligeiramente diferentes para a investigação: ausência de menstruação aos 13 anos sem caracteres sexuais secundários, ou aos 15 anos com caracteres sexuais secundários presentes. Essa variação reforça a importância da avaliação individualizada, considerando que a idade média da menarca é de aproximadamente 12 anos, sinalizando o amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HHO).

Investigação Inicial: O Papel do Desenvolvimento Puberal

A primeira etapa na investigação da amenorreia primária é uma anamnese e exame físico detalhados, com foco especial na avaliação do desenvolvimento puberal. Utiliza-se o Estadiamento de Tanner para classificar o desenvolvimento das mamas (M1 a M5) e dos pelos pubianos (P1 a P5). Essa avaliação é crucial, pois a presença ou ausência de caracteres sexuais secundários direciona significativamente o raciocínio diagnóstico:

• Presença de caracteres sexuais secundários: Sugere que houve produção de estrogênio e, portanto, o eixo HHO e os ovários estão, pelo menos parcialmente, funcionantes. A investigação se volta para possíveis obstruções do trato de saída ou alterações anatômicas.
• Ausência de caracteres sexuais secundários: Indica uma provável falha na produção estrogênica, que pode ter origem nos ovários (ex: disgenesia gonadal) ou em níveis superiores do eixo HHO (hipotálamo ou hipófise).

Principais Etiologias: Desvendando as Causas

As causas da amenorreia primária são diversas e podem ser agrupadas didaticamente com base nos achados do desenvolvimento puberal e na presença ou ausência do útero, identificada por exames de imagem como a ultrassonografia pélvica.

1. Amenorreia Primária COM Caracteres Sexuais Secundários Presentes:

   • Útero Ausente: Neste cenário, duas condições principais se destacam:
     • Anomalias Müllerianas (Ex: Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser ou Síndrome de Rokitansky): Malformação congênita com agenesia do útero e parte superior da vagina. Pacientes 46,XX, com ovários funcionantes.
     • Síndrome de Morris (Síndrome da Insensibilidade Completa aos Andrógenos - SICA): Indivíduos 46,XY, com testículos produtores de testosterona e Hormônio Anti-Mülleriano (HAM), que impede o desenvolvimento uterino. Há defeito nos receptores de androgênios, resultando em fenótipo feminino, mas com pelos pubianos/axilares escassos.
   • Útero Presente:
     • Obstrução do Trato de Saída: Hímen imperfurado, septo vaginal transverso ou agenesia cervical podem impedir a saída do fluxo menstrual, causando dor pélvica cíclica.
     • Outras causas podem ser semelhantes às da amenorreia secundária, como a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) em manifestação inicial.

2. Amenorreia Primária SEM Caracteres Sexuais Secundários (ou com desenvolvimento incipiente): Neste grupo, a falha está na produção ou ação dos estrogênios. A dosagem do Hormônio Folículo-Estimulante (FSH) é fundamental:

   • FSH Elevado (Hipogonadismo Hipergonadotrófico): Indica falha ovariana primária.
     • Disgenesia Gonadal: Causa mais comum neste subgrupo. As gônadas não se desenvolvem adequadamente. A forma mais conhecida é a Síndrome de Turner (45,X0).
   • FSH Baixo ou Normal (Hipogonadismo Hipogonadotrófico): Sugere disfunção no hipotálamo ou na hipófise.
     • Causas Hipotalâmicas: Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade (mais comum), Deficiência Isolada de Gonadotrofinas (ex: Síndrome de Kallmann, associada à anosmia), causas funcionais (estresse, exercícios, desnutrição), tumores.
     • Causas Hipofisárias: Menos comuns, incluem tumores (craniofaringioma, prolactinoma), síndromes genéticas ou lesões.

A abordagem da amenorreia primária exige uma investigação cuidadosa e multidisciplinar. O diagnóstico correto é fundamental para o prognóstico reprodutivo, manejo adequado e suporte à paciente e família.

Amenorreia Secundária: Por Que a Menstruação Parou?

Quando uma mulher com histórico de ciclos menstruais estabelecidos se depara com a interrupção de seus períodos, configura-se a amenorreia secundária. Entender os critérios que definem essa interrupção e quando ela sinaliza a necessidade de investigação é fundamental.

Definindo a Ausência: Critérios para Amenorreia Secundária

A amenorreia secundária é definida pela interrupção da menstruação por um período específico, geralmente ausência por três ciclos consecutivos em mulheres com ciclos regulares prévios, ou por seis meses em quem tinha ciclos irregulares. Algumas diretrizes também consideram menos de nove menstruações ao longo de um ano como critério. Se a sua menstruação cessou e se enquadra nesses parâmetros, uma avaliação médica é essencial.

O Ponto de Partida da Investigação: Descartar a Gravidez

Antes de qualquer outra hipótese ser considerada, a gravidez figura como a causa mais frequente de amenorreia secundária em mulheres em idade reprodutiva. Portanto, o primeiro e indispensável passo na investigação é excluir a gestação através de um teste de gravidez (beta-hCG).

Mergulhando nas Possíveis Razões para a Interrupção Menstrual

Uma vez que a gravidez tenha sido descartada, um leque de outras potenciais causas para a amenorreia secundária deve ser explorado. Essas causas são variadas e podem originar-se em diferentes sistemas do organismo, afetando o delicado equilíbrio hormonal que rege o ciclo menstrual:

• Disfunções Hormonais:

  • Alterações da Tireoide: Particularmente o hipotireoidismo.
  • Hiperprolactinemia (Excesso de Prolactina): Níveis elevados de prolactina podem suprimir a ovulação. Causas incluem medicamentos, estresse ou tumores hipofisários (prolactinomas).
  • Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): Condição endócrino-metabólica comum, frequentemente com anovulação crônica e/ou hiperandrogenismo.

• Fatores Ligados ao Estilo de Vida e Estresse:

  • Estresse Crônico (Físico ou Emocional): Pode levar à amenorreia hipotalâmica funcional, com redução da secreção de GnRH.
  • Perda de Peso Acentuada ou Rápida: Dietas restritivas, transtornos alimentares (anorexia nervosa) ou baixo percentual de gordura corporal.
  • Exercício Físico Extenuante: Comum em atletas de alta performance.
  • Obesidade: Também pode perturbar o equilíbrio hormonal.

• Uso de Medicamentos:

  • Contraceptivos Hormonais: Comum com uso contínuo. A amenorreia pós-pílula pode ocorrer após a interrupção.
  • Outros Fármacos: Antipsicóticos, antidepressivos, anti-hipertensivos, opioides, quimioterápicos, testosterona exógena.

• Insuficiência Ovariana Prematura (IOP):

  • Perda da função ovariana normal antes dos 40 anos. Responsável por cerca de 10% dos casos de amenorreia secundária.
  • Diagnóstico suspeitado pela clínica e confirmado por FSH elevado (geralmente > 25-40 mUI/mL) e baixo estradiol.

• Causas Uterinas:

  • Síndrome de Asherman: Formação de aderências (tecido cicatricial) na cavidade uterina, frequentemente após curetagens ou infecções.

A Abordagem Diagnóstica: Desvendando o Mistério

A investigação da amenorreia secundária é um processo lógico. Após excluir a gravidez, o médico conduzirá uma anamnese detalhada e um exame físico. Os exames complementares são cruciais e geralmente incluem:

• Avaliação Hormonal:
  • TSH (hormônio tireoestimulante): Avalia a função da tireoide.
  • Prolactina: Investiga hiperprolactinemia.
  • FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante): Ajudam a localizar a origem do problema (disfunção hipotalâmica/hipofisária vs. falência ovariana).
  • Estradiol: Informa sobre a atividade ovariana.
• Teste de Estímulo com Progesterona: Pode ser realizado para avaliar a produção de estrogênio e a perviedade do trato genital. Sangramento após progesterona sugere anovulação como causa provável.

Identificar a causa exata da amenorreia secundária é crucial para o tratamento adequado. Se sua menstruação parou e se encaixa nos critérios, procure um médico ginecologista ou endocrinologista.

Diagnóstico da Amenorreia: O Caminho para Entender a Causa

A ausência de menstruação, seja primária ou secundária, requer uma investigação diagnóstica metódica para identificar sua origem. Este processo é fundamental para direcionar o tratamento correto e envolve várias etapas:

1. Anamnese Detalhada: A Base da Investigação Uma conversa minuciosa com o médico coletará informações sobre histórico menstrual, médico geral (doenças, cirurgias, medicamentos), familiar, estilo de vida (atividade física, estresse, peso, alimentação) e sintomas associados (galactorreia, cefaleia, alterações visuais, hirsutismo, acne, ondas de calor).

2. Exame Físico: Procurando Pistas Visíveis Um exame físico completo, incluindo o ginecológico, é indispensável:

   • Avaliação Geral: Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, IMC, palpação da tireoide, sinais de hiperandrogenismo.
   • Exame Ginecológico: Inspeção da genitália externa, avaliação da vagina e colo do útero (teste do cotonete para comprimento vaginal). Fundamental para identificar causas obstrutivas.

3. Exames Laboratoriais: O Mergulho Hormonal e Metabólico Os exames de sangue são pilares:

   • Teste de Gravidez (Beta-hCG): Primeiro passo em qualquer amenorreia em idade reprodutiva.
   • Dosagens Hormonais Iniciais: TSH (função tireoidiana) e Prolactina (PRL) (hiperprolactinemia).
   • Avaliação do Eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário:
     • FSH e LH: Essenciais para classificar a amenorreia. Níveis elevados sugerem falha ovariana (hipergonadotrófica); níveis baixos ou inapropriadamente normais indicam disfunção hipotalâmica/hipofisária (hipogonadotrófica). Essa diferenciação ajuda a localizar se o problema reside nos ovários ou no sistema nervoso central, seguindo uma lógica de compartimentos funcionais do eixo reprodutivo.
     • Estradiol: Interpretado junto com o FSH, reflete a atividade ovariana.

4. Avaliação Estrutural: Visualizando os Órgãos Reprodutivos

   • Ultrassonografia Pélvica: Fundamental para avaliar presença, tamanho e características do útero e ovários (morfologia, folículos, espessura endometrial). Crucial na amenorreia primária para distinguir Síndrome de Rokitansky de Síndrome de Morris.

5. Cariótipo: A Análise Cromossômica Indicado em situações específicas da amenorreia primária: FSH elevado (suspeita de disgenesia gonadal, ex: Síndrome de Turner 45,X) ou ausência de útero com caracteres sexuais secundários (diferenciar Rokitansky 46,XX de Insensibilidade Androgênica 46,XY).

6. Fluxogramas de Investigação: Roteiros Diagnósticos Profissionais utilizam fluxogramas para guiar a sequência de exames, otimizando o processo diagnóstico com base nos achados de cada etapa.

Em resumo, o diagnóstico da amenorreia é uma investigação multifacetada que combina história clínica, exame físico e exames complementares criteriosos para identificar a origem do problema e definir a terapia adequada.

Por Que Investigar a Amenorreia é Essencial e Qual a Abordagem Terapêutica?

A ausência de menstruação (amenorreia), fora de contextos fisiológicos como gestação ou menopausa, não deve ser subestimada. É um sinal de alerta para disfunções que, se não investigadas, podem levar a consequências como osteoporose, infertilidade e aumento do risco de doenças metabólicas e cardiovasculares.

A Importância da Investigação Etiológica

O passo fundamental é a investigação etiológica detalhada para descobrir a causa exata. Na amenorreia primária, por exemplo, a ausência de desenvolvimento puberal aos 13-14 anos ou dor pélvica cíclica já indicam necessidade de avaliação, sem necessariamente aguardar os 16 anos. Em casos de hiperandrogenismo, a prioridade é excluir causas graves, como tumores, antes de focar em diagnósticos mais comuns.

Implicações Terapêuticas e Abordagem

As causas da amenorreia são diversas, e o tratamento é direcionado à origem do problema. Na Amenorreia Hipotalâmica Funcional (AHF), comum em contextos de baixo peso, exercício extenuante ou estresse, e caracterizada por baixos níveis hormonais (hipogonadismo hipogonadotrófico), a primeira linha de tratamento é a correção desses fatores. A terapia de reposição hormonal (TRH) pode ser considerada para proteger a massa óssea se a reversão da causa for demorada, mas não trata a causa base da AHF.

De forma geral, a abordagem terapêutica visa:

1. Tratar a condição de base: Como disfunções tireoidianas, prolactinomas ou obstruções anatômicas.
2. Manejar sintomas e complicações: O hipoestrogenismo, por exemplo, pode requerer TRH para prevenir osteoporose e aliviar sintomas. Se houver desejo de gestação, tratamentos para indução da ovulação podem ser indicados.

É crucial que a terapia hormonal não seja iniciada empiricamente antes de um diagnóstico claro. A investigação da amenorreia é essencial para a saúde integral da mulher, permitindo um manejo adequado e a prevenção de complicações.

Compreender a amenorreia é fundamental para a saúde feminina. Como vimos, a ausência de menstruação pode ter múltiplas faces, desde ocorrências fisiológicas até indicadores de condições que necessitam de um olhar médico atento e especializado. Identificar corretamente o tipo de amenorreia, suas causas específicas através de um diagnóstico cuidadoso, e entender as implicações de cada cenário são passos cruciais não apenas para a saúde reprodutiva, mas para o bem-estar geral. Lembre-se, a informação é uma ferramenta poderosa, mas a orientação profissional é insubstituível.

Agora que você explorou este guia completo sobre amenorreia, que tal aprofundar e testar seus conhecimentos? Confira nossas Questões Desafio preparadas especialmente sobre este importante tema!