A jornada da gestação é repleta de expectativas e, à medida que o parto se aproxima, surgem inúmeras decisões. Este guia é seu aliado essencial para navegar pelas principais condutas obstétricas – cesárea, indução, tocólise e as práticas para um parto seguro. Nosso objetivo é fornecer conhecimento aprofundado sobre indicações, riscos e benefícios, capacitando gestantes e profissionais a tomarem decisões informadas, sempre com foco na segurança e no bem-estar materno e fetal.
Navegando pelas Decisões no Parto: Um Panorama das Condutas Obstétricas
A jornada da gestação culmina em um dos momentos mais transformadores da vida: o parto. Compreender as condutas obstétricas – o conjunto de práticas, intervenções e decisões médicas durante este período – é fundamental para que a gestante e sua família participem ativamente das escolhas, visando um desfecho seguro e positivo. Este conhecimento empodera e facilita o diálogo com a equipe de saúde, permitindo uma tomada de decisão informada e alinhada com os desejos da mulher, sempre priorizando a segurança materno-fetal.
O universo do parto abrange diferentes cenários e necessidades. Existem basicamente duas vias de parto: o parto vaginal (que pode ser espontâneo ou induzido) e a cesariana. A escolha da via de parto mais adequada é uma decisão complexa, influenciada por múltiplos fatores, incluindo a saúde da mãe e do bebê, o desenvolvimento da gestação, e as preferências da gestante, quando clinicamente seguras. A individualização do cuidado é um pilar essencial, pois cada gestação e cada trabalho de parto são únicos. Condições específicas, como a placenta prévia (onde a cesariana é a via indicada) ou a presença de cardiopatias maternas, exigem um planejamento e manejo obstétrico particularizado.
As práticas em obstetrícia são continuamente avaliadas e, com base nas melhores evidências científicas, são classificadas como recomendadas ou não recomendadas. Organismos como a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicam diretrizes que orientam os profissionais, com o objetivo primordial de promover um trabalho de parto que evolua da forma mais fisiológica possível, culminando em um parto eutócico (normal, sem complicações) e um recém-nascido saudável. Isso implica em reduzir intervenções desnecessárias e focar em ações que comprovadamente trazem benefícios. É vital distinguir entre intervenções que comprovadamente trazem benefícios e aquelas que devem ser evitadas ou usadas com critério. Práticas como o apoio contínuo durante o trabalho de parto e o clampeamento oportuno do cordão são exemplos de condutas recomendadas, enquanto outras, como o uso rotineiro de certas intervenções, foram reavaliadas. Detalhes sobre essas práticas serão abordados ao longo deste guia.
A prevenção e segurança no parto são o cerne do cuidado obstétrico. Isso envolve um espectro de ações, desde a triagem e tratamento de infecções durante o pré-natal para prevenir o parto prematuro, até protocolos rigorosos na sala de parto. Em situações especiais, como em gestantes com suspeita ou confirmação de COVID-19 ou portadoras do HIV (PVHIV), medidas de proteção adicionais para a equipe e o recém-nascido são implementadas, adaptando os cuidados para minimizar riscos. O manejo obstétrico e neonatal abrange desde o acompanhamento da progressão do trabalho de parto até os cuidados essenciais com o recém-nascido, especialmente em casos de prematuridade.
A informação clara e baseada em evidências é a melhor ferramenta para navegar pelas decisões do parto. Ao compreender as diferentes condutas obstétricas, suas indicações, benefícios e riscos, a gestante se torna protagonista de sua experiência, construindo, junto à equipe de saúde, o caminho para um parto seguro, respeitoso e saudável para ela e seu bebê.
Cesariana: Quando é Indicada, Tipos e Aspectos Cruciais
Uma das decisões mais significativas no parto envolve a via de nascimento, e a cesariana é uma intervenção cirúrgica que consiste na retirada do bebê através de uma incisão no abdômen (laparotomia) e no útero (histerotomia) da mãe. Embora seja capaz de salvar vidas, sua indicação deve ser precisa.
Quando a Cesariana é Indicada?
As indicações podem ser classificadas pela urgência e momento de identificação:
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Cesariana Eletiva: Planejada antes do início do trabalho de parto.
- Indicações Médicas Absolutas e Relativas: Incluem placenta prévia total ou acretismo placentário; apresentações fetais anômalas persistentes (pélvica, córmica, de fronte); algumas gestações múltiplas; infecção por HIV com carga viral elevada; duas ou mais cesáreas anteriores; certas cardiopatias maternas graves; herpes genital ativo com lesões; desproporção cefalopélvica absoluta diagnosticada previamente; tumores prévios obstruindo o canal de parto; e RCF grave com alterações na vitalidade fetal.
- Cesariana a Pedido da Gestante: Após consentimento informado completo sobre riscos e benefícios comparados ao parto vaginal, deve ser realizada a partir de 39 semanas de gestação para evitar prematuridade iatrogênica.
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Cesariana de Urgência: Indicada por complicação durante o trabalho de parto, como falha de progressão não responsiva ou sofrimento fetal não reversível com manobras.
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Cesariana de Emergência: Requer intervenção imediata (idealmente em até 30 minutos da indicação) por risco iminente à vida materna ou fetal. Exemplos: descolamento prematuro de placenta (DPP) com instabilidade, placenta prévia com sangramento volumoso, prolapso de cordão umbilical, iminência ou rotura uterina consumada, sofrimento fetal agudo grave, morte materna com feto vivo viável.
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Cesariana Perimortem: Realizada em gestante com parada cardiorrespiratória (PCR) para salvar o feto e melhorar chances de reanimação materna. Idealmente, decisão em 4 minutos e nascimento em 5 minutos da PCR.
Tipos de Incisão e Técnica Cirúrgica
- Incisão Abdominal: Geralmente transversa baixa (Pfannenstiel).
- Incisão Uterina: A mais comum e segura é a segmentar transversa baixa (Kerr), associada a menor perda sanguínea, melhor cicatrização e menor risco de rotura futura. Incisões longitudinais (corporais/clássicas) são raras e aumentam o risco de rotura uterina, contraindicando parto vaginal após cesárea (PVAC).
- Em casos de acretismo placentário, pode ser necessária uma cesárea-histerectomia.
Momento Ideal para a Cesariana Eletiva
Varia conforme a indicação: a pedido (a partir de 39 semanas), HIV com alta carga viral (a partir de 38 semanas), placenta prévia assintomática (36-37s6d), acretismo placentário (34-36 semanas), cesárea-histerectomia planejada (frequentemente 36ª semana).
Riscos e Benefícios
- Benefícios: Salva vidas quando clinicamente indicada; pode reduzir transmissão vertical do HIV (bolsa íntegra).
- Riscos Maternos: Infecção, hemorragia, lesão de órgãos, tromboembolismo, complicações anestésicas, maior tempo de recuperação, dor, aumento de riscos em futuras gestações (placenta prévia, acretismo, rotura uterina).
- Riscos Neonatais: Taquipneia Transitória do Recém-Nascido (TTRN), maior necessidade de ventilação, laceração fetal acidental (rara).
Cuidados Anestésicos
Anestesia regional (raquianestesia ou peridural) é preferida. Anestesia geral é para emergências extremas. Avaliação pré-anestésica é crucial.
Parto Vaginal Após Cesárea (PVAC)
Possível com uma cesárea anterior (incisão segmentar transversa) sem outras contraindicações. Principal risco: rotura uterina. Decisão individualizada. Duas ou mais cesáreas prévias ou incisão corporal são geralmente contraindicações. Indução requer cautela (misoprostol contraindicado).
Panorama das Cesáreas no Brasil
O Brasil tem taxas de cesárea (>55%) muito acima dos 10-15% recomendados pela OMS, representando uma preocupação de saúde pública.
A cesariana é valiosa, mas seu uso deve ser criterioso, baseado em evidências, priorizando a segurança materno-fetal.
Indução do Parto: Entendendo o Processo e o Uso da Ocitocina
Enquanto a cesariana é uma via de parto cirúrgica, a indução do parto é um procedimento para iniciar artificialmente o trabalho de parto vaginal quando a continuidade da gestação representa um risco maior que a antecipação do nascimento.
Quando a Indução é Indicada?
Principais indicações incluem: gestação pós-termo (>41 semanas); pré-eclâmpsia e outras doenças hipertensivas; ruptura prematura das membranas (RPM) a termo; diabetes gestacional com necessidade de insulina ou outras doenças crônicas maternas descompensadas; restrição de crescimento fetal (RCF) selecionada; óbito fetal; corioamnionite. É essencial que não haja contraindicações ao parto vaginal.
Avaliação e Preparo do Colo Uterino: O Índice de Bishop
Avalia a maturidade do colo uterino (dilatação, esvaecimento, consistência, posição, altura da apresentação).
- Colo Desfavorável (Índice de Bishop ≤ 6): Requer maturação cervical antes da ocitocina, com métodos farmacológicos (prostaglandinas como misoprostol, com cautela) ou mecânicos (sonda de Foley).
- Colo Favorável (Índice de Bishop > 6, idealmente > 9): Permite indução direta com ocitocina.
Ocitocina: O Hormônio Chave na Indução
A ocitocina sintética é o principal medicamento para induzir/estimular contrações.
- Como Funciona: Aumenta frequência, intensidade e duração das contrações.
- Administração: Endovenosa, com bomba de infusão para controle preciso.
- Indicações: Após maturação cervical; com colo favorável; para estimulação (condução) se contrações espontâneas insuficientes.
- Precauções: Uso criterioso, não rotineiro para acelerar partos normais. Monitoramento materno-fetal contínuo para evitar hiperestimulação uterina (taquissistolia).
A amniotomia (ruptura artificial da bolsa) pode ser adjuvante, mas não é recomendada rotineiramente isolada para indução.
Riscos e Benefícios da Indução
- Benefícios: Redução de riscos da gestação prolongada; resolução de condições maternas/fetais de risco.
- Riscos: Falha na indução (pode levar à cesárea); trabalho de parto prolongado; hiperestimulação uterina com potencial sofrimento fetal; aumento do risco de infecção (com RPM prolongada); ruptura uterina (rara, risco aumentado com cesáreas prévias); efeitos colaterais da ocitocina.
Contraindicações para a Indução
- Absolutas: Placenta prévia total, apresentação fetal anômala (córmica), herpes genital ativo com lesões, prolapso de cordão, cirurgia uterina prévia significativa (ex: miomectomia transmural extensa, múltiplas cesáreas anteriores – especialmente duas ou mais), carcinoma cervical invasivo.
- Relativas: Macrossomia fetal extrema, algumas malformações fetais, sofrimento fetal agudo demandando resolução imediata.
- Condições como hipertensão arterial grave ou pré-eclâmpsia são indicações para indução, não contraindicações, se parto vaginal viável.
Cenários Clínicos Específicos
- Cesárea Anterior Única: Indução com ocitocina pode ser considerada com monitoramento rigoroso.
- Duas ou Mais Cesáreas Anteriores: Indução com ocitocina ou misoprostol geralmente contraindicada.
- Cardiopatias: Ocitocina com cautela, preferindo soluções concentradas.
- Ruptura Prematura de Membranas Pré-Termo (RPMPT): Em idades muito precoces (<24 semanas), indução pode ser considerada após discussão.
A decisão pela indução é complexa, individualizada, priorizando segurança e bem-estar, após discussão clara com a gestante.
Tocólise: Quando e Como Gerenciar o Trabalho de Parto Prematuro
Em contraste com a indução, que visa iniciar o parto, a tocólise tem o objetivo oposto: utilizar medicamentos para inibir as contrações uterinas e adiar o parto prematuro. Esse adiamento (geralmente até 48 horas) permite a administração de corticoides para maturação pulmonar fetal, sulfato de magnésio para neuroproteção fetal, e, se necessário, a transferência da gestante para um centro com UTI neonatal.
Quando a Tocólise é Indicada?
- Idade Gestacional: Classicamente entre 24 semanas e 33 semanas e 6 dias.
- Diagnóstico de Trabalho de Parto Prematuro: Contrações uterinas regulares documentadas com modificações cervicais progressivas.
- Membranas Íntegras: Idealmente.
- Dilatação Cervical Limitada: Geralmente até 4 a 5 cm.
- Benefício Fetal Esperado: Ganhar tempo para corticoides e sulfato de magnésio.
Quando a Tocólise NÃO Deve Ser Utilizada (Contraindicações)?
- Idade Gestacional: Inferior a 24 semanas ou igual/superior a 34 semanas completas.
- Condições Fetais Graves: Óbito fetal, malformações incompatíveis com a vida, sofrimento fetal agudo, RCIU grave.
- Condições Placentárias e Uterinas: Descolamento prematuro de placenta (DPP) com sangramento significativo, placenta prévia com sangramento ativo e importante.
- Infecção: Corioamnionite clínica (prioridade é parto e antibióticos).
- Rotura Prematura de Membranas (RPM): Geralmente contraindicada em gestantes com RPM em trabalho de parto.
- Condições Maternas Graves Descompensadas: Síndromes hipertensivas graves (pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia, HELLP), diabetes, cardiopatias ou hipertireoidismo maternos descompensados.
Principais Tipos de Tocolíticos e Seu Uso
- Bloqueadores dos Canais de Cálcio: Nifedipina (oral, eficaz, bem tolerada, primeira linha).
- Antagonistas dos Receptores da Ocitocina: Atosiban (alta especificidade, poucos efeitos colaterais, primeira linha).
- Inibidores da Síntese de Prostaglandinas: Indometacina (uso restrito <32 semanas, curtos períodos, risco de fechamento prematuro do canal arterial e oligoâmnio).
- Agonistas Beta-Adrenérgicos: Terbutalina, salbutamol (uso cada vez mais restrito devido a efeitos colaterais).
A terapia de manutenção com tocolíticos não é recomendada. Medicamentos como isoxsuprina não têm evidência de eficácia.
Manejando Contrações Irregulares
As contrações de Braxton-Hicks são tipicamente irregulares, indolores ou causam leve desconforto, e não modificam o colo. Não requerem internação nem tocólise. A gestante deve ser orientada sobre sinais de alerta do verdadeiro trabalho de parto.
A tocólise é uma ferramenta valiosa, mas sua aplicação deve ser criteriosa, seguindo indicações precisas e respeitando contraindicações.
Promovendo um Parto Seguro: Manejo, Prevenção e Situações Especiais
Seja um parto a termo ou prematuro, diversas práticas são essenciais para promover um desfecho seguro, envolvendo manejo cuidadoso, atenção neonatal e prevenção de complicações.
Manejo do Trabalho de Parto: Vigilância e Suporte
- Cardiotocografia (CTG): Indicada em gestações de alto risco ou alterações na ausculta intermitente. Uso rotineiro em baixo risco não demonstra benefícios e pode aumentar intervenções.
- Manobras obstétricas: Como as de Leopold, são essenciais.
- Condutas incentivadas: Deambulação, livre movimentação, métodos não farmacológicos para alívio da dor, respeito às escolhas de posição, ambiente tranquilo e com privacidade.
Cuidados Neonatais Imediatos: Acolhimento e Proteção
- Rotina: Posicionar RN sob calor radiante, secagem com campos aquecidos. Aspirar vias aéreas (boca/narinas) se mecônio espesso e bebê não vigoroso. Aspiração de rotina não recomendada para RNs com líquido claro e respiração espontânea.
- Prematuros (< 34 semanas): Encaminhados à mesa de reanimação. Aqueles < 29 semanas (ou < 34s conforme protocolo) devem ser envolvidos em saco plástico transparente (exceto cabeça) e usar touca dupla, sem secagem prévia (exceto cabeça), para preservar calor.
Manejo de Situações Especiais: Decisões Clínicas Cruciais
- Corioamnionite: Indicação para resolução da gestação (indução vaginal preferível à cesárea, salvo outras indicações). Tocólise contraindicada.
- Apresentação Pélvica: Cesárea frequente. Decisão considera experiência da equipe, desejo da gestante, tamanho fetal, idade gestacional. No parto vaginal pélvico planejado, monitorização fetal contínua é essencial.
- Oligoâmnio: Exige monitorização fetal eletrônica contínua. Indução não contraindicada; resolução indicada a termo.
- Trabalho de Parto Prematuro (TPP): Manejo visa prolongar gestação para corticoides e profilaxia para Estreptococo do Grupo B. Manter membranas íntegras, evitar toques vaginais frequentes. Internação, repouso, tocólise seletiva.
- Gestantes Vivendo com HIV (PVHIV):
- Parto Vaginal: Evitar procedimentos invasivos, parto instrumentalizado (fórceps preferível ao vácuo), bolsa rota >4h. Ligadura do cordão imediata, sem ordenha.
- Cesariana: Realizar parto empelicado se possível, ligar cordão imediatamente sem ordenha, hemostasia rigorosa.
- Placenta Prévia: Contraindica trabalho de parto e parto vaginal (especialmente centro-total). Amniotomia contraindicada. Cesárea é a via indicada, especialmente com sangramento.
- Vasa Prévia: Contraindicação absoluta para indução e parto vaginal.
Prevenção de Complicações e Práticas Não Recomendadas
A segurança no parto também envolve evitar intervenções desnecessárias.
Práticas NÃO recomendadas rotineiramente:
- No primeiro estágio do trabalho de parto (fase ativa):
- Utilizar o critério de progressão da dilatação cervical de 1cm/hora como regra inflexível.
- Intervenções de rotina na fase latente (<5cm de dilatação).
- Pelvimetria clínica de rotina.
- Cardiotocografia de admissão ou contínua em gestações saudáveis de baixo risco.
- Tricotomia e enemas.
- Amniotomia e uso de ocitocina com o único objetivo de prevenir trabalho de parto prolongado.
- Uso rotineiro de ocitocina, antiespasmódicos ou fluidos endovenosos.
- Ao Recém-Nascido:
- Aspiração de rotina da boca e narinas se o líquido amniótico for claro e o bebê apresentar respiração espontânea.
- No Puerpério:
- Antibiótico profilático para partos vaginais não complicados ou para episiotomia.
A episiotomia não deve ser realizada de rotina, mas sim seletivamente. Cuidados perineais como massagem e compressas mornas podem reduzir lacerações. Em casos de distocia de progressão não corrigível, a cesariana pode ser indicada.
Adotar condutas baseadas em evidências promove um parto mais seguro e uma experiência positiva.
Outras Intervenções Obstétricas Essenciais: Cerclagem, Episiotomia e Mais
Além das condutas diretamente ligadas ao momento do parto, outras intervenções obstétricas desempenham papéis cruciais na saúde materna e fetal.
Cerclagem Uterina: Fortalecendo o Colo para Prevenir a Prematuridade
Procedimento cirúrgico que sutura o colo do útero para reforçá-lo, visando prevenir parto prematuro ou abortamento tardio, principalmente por Insuficiência Istmocervical (IIC).
- Cerclagem Profilática (Eletiva): Realizada preventivamente (12-16 semanas) em mulheres com histórico sugestivo de IIC (perdas gestacionais no 2º trimestre, partos prematuros extremos, cerclagem de emergência prévia) ou cirurgias cervicais prévias (conização). Exames prévios (ultrassom morfológico, urocultura, cultura de secreção vaginal) são fundamentais. Não indicada para histórico de abortamentos no 1º trimestre.
- Cerclagem Terapêutica (Urgência/Emergência): Indicada ao detectar encurtamento/dilatação do colo na gestação atual (geralmente <24 semanas).
Contraindicações incluem sangramento vaginal ativo, trabalho de parto prematuro instalado, infecção intra-amniótica ou RPM em idades gestacionais mais avançadas.
Episiotomia: Uma Incisão Seletiva e Criteriosa
Incisão cirúrgica no períneo durante o período expulsivo para ampliar a abertura vaginal. A técnica mais comum é a mediolateral. O uso rotineiro não é mais recomendado. A decisão deve ser seletiva, com indicações como: sofrimento fetal agudo exigindo parto rápido; necessidade de parto vaginal instrumental; distocia de ombro; risco iminente de lacerações perineais graves; seletivamente em partos prematuros com grande resistência tecidual. Riscos incluem dor pós-parto, sangramento, infecção, dispareunia. Massagem perineal e compressas mornas podem reduzir sua necessidade.
Manejo de Situações de Abortamento
Avaliação uterina (ultrassonografia transvaginal) é crucial. Em abortamento de repetição, a histeroscopia pode ser diagnóstica. Expressão uterina é contraindicada em abortamentos em curso.
Cirurgias Não Obstétricas e Outras Intervenções na Gestação
Cirurgias de urgência (apendicite, colecistite) devem ser realizadas. Eletivas são geralmente postergadas.
- Câncer e Gestação: Cirurgia para câncer de mama pode ser feita (idealmente 2º trimestre). Radioterapia é contraindicada.
- Procedimentos Cervicais: Cauterização e conização devem ser evitadas (risco de sangramento, parto prematuro). Conização, se essencial para diagnóstico de doença invasiva, preferencialmente entre 14-20 semanas.
Versão Obstétrica: Corrigindo a Posição Fetal
Procedimento para alterar a apresentação fetal.
- Versão Cefálica Externa (VCE): Manobra abdominal para girar bebê pélvico/transverso para cefálico (após 36-37 semanas), em ambiente hospitalar, com monitoramento e possibilidade de cesárea de emergência. Tocolíticos podem aumentar sucesso.
- Versão Interna: Manipulação fetal intrauterina (ex: segundo gemelar).
Cada intervenção tem indicações, benefícios e riscos. A decisão deve ser individualizada, baseada em evidências e discussão clara entre equipe e gestante.
Navegar pelo universo das condutas obstétricas pode parecer complexo, mas o conhecimento é a ferramenta mais poderosa para gestantes e profissionais. Compreender as indicações, os riscos e os benefícios de cada intervenção – desde a cesariana e a indução até a tocólise e outras práticas essenciais – permite que as decisões sejam tomadas de forma consciente, colaborativa e alinhada com o objetivo maior: um parto seguro e uma experiência respeitosa para a mãe e o bebê. Este guia buscou iluminar esses caminhos, reforçando que a individualização do cuidado e o diálogo aberto com a equipe de saúde são fundamentais.
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