O que é exatamente o eritema nodoso e por que ele é considerado um sinal de alerta?

O eritema nodoso é a forma mais comum de paniculite, que é a inflamação da camada de gordura sob a pele. Ele não é uma doença em si, mas uma reação de hipersensibilidade a um gatilho. É considerado um sinal de alerta porque sua presença indica uma condição subjacente que precisa ser investigada, como uma infecção, uma doença sistêmica ou o uso de certos medicamentos.

Quais são as principais causas do eritema nodoso?

As causas são variadas, mas as mais frequentes incluem: 1) Infecções, com destaque para a faringite estreptocócica e a tuberculose; 2) Doenças sistêmicas inflamatórias, como a sarcoidose e a Doença de Crohn; 3) Medicamentos, principalmente contraceptivos orais e sulfonamidas; e 4) Gravidez. Em muitos casos, a causa pode não ser identificada (idiopática).

Como o médico faz o diagnóstico e diferencia o eritema nodoso de outras doenças de pele?

O diagnóstico é principalmente clínico, baseado nos nódulos dolorosos, avermelhados e quentes, tipicamente nas canelas. Para encontrar a causa, são feitos exames de sangue e uma radiografia de tórax. A diferenciação de outras doenças, como o eczema numular ou outras paniculites, é feita pela profundidade da lesão (nódulos profundos vs. lesões superficiais), pela dor intensa e pela evolução sem deixar cicatrizes. Uma biópsia pode ser necessária em casos atípicos para confirmar a paniculite septal sem vasculite.

O eritema nodoso deixa cicatrizes e qual é o tratamento?

Não, uma característica fundamental do eritema nodoso é que as lesões se resolvem completamente em 3 a 6 semanas sem deixar cicatrizes. O tratamento foca em duas frentes: tratar a condição subjacente que o causou (o passo mais importante) e aliviar os sintomas com repouso, elevação das pernas e uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

Em relação às manifestações clínicas da tuberculose, é CORRETO afirmar que:

A maioria dos casos de tuberculose primária (complexo primário) é assintomática.

A tosse, quando ocorre, é sempre bem produtiva.

A presença de eritema nodoso afasta a possibilidade de tuberculose.

Caracteristicamente não há ruídos adventícios pulmonares.

Ao RX de tórax há velamento bilateral de ápices na maioria dos casos.

Justificativa: GABARITO: A **Resolução:** A alternativa correta é a **A**. A tuberculose primária, que corresponde à infecção inicial pelo *Mycobacterium tuberculosis*, é na maioria das vezes assintomática. O sistema imunológico frequentemente consegue controlar a infecção nesta fase, limitando a manifestação clínica da doença. Muitos indivíduos infectados sequer percebem que tiveram contato com o bacilo neste momento. A doença sintomática, conhecida como tuberculose pós-primária ou secundária, pode surgir anos ou décadas mais tarde, caso a infecção primária não tenha sido totalmente erradicada e ocorra reativação do bacilo, ou em casos de reinfecção. As demais alternativas estão incorretas pelos seguintes motivos: **B) INCORRETA.** A tosse é um sintoma comum na tuberculose pulmonar, mas nem sempre é produtiva, especialmente no início da doença ou em formas extrapulmonares. Além disso, a tosse pode estar presente em outras condições respiratórias, não sendo um sintoma exclusivo da tuberculose. **C) INCORRETA.** O eritema nodoso, uma manifestação dermatológica caracterizada por nódulos avermelhados e dolorosos na pele, pode estar associado a diversas doenças, incluindo a tuberculose. Portanto, a presença de eritema nodoso não afasta, e em alguns casos pode até sugerir, a possibilidade de tuberculose, especialmente em crianças e jovens. **D) INCORRETA.** A ausculta pulmonar de pacientes com tuberculose frequentemente revela ruídos adventícios, como estertores (sons úmidos) ou roncos (sons mais graves), dependendo da extensão e localização da lesão pulmonar. A ausência de ruídos adventícios não é característica da tuberculose e não exclui a possibilidade da doença. **E) INCORRETA.** O RX de tórax é um exame importante no diagnóstico da tuberculose pulmonar, mas o padrão de velamento bilateral de ápices não é o achado mais comum na maioria dos casos. As lesões da tuberculose pulmonar, especialmente na forma pós-primária, tendem a se localizar mais frequentemente nos ápices pulmonares, mas podem ser unilaterais ou apresentar-se de outras formas, como cavitações, opacidades irregulares ou infiltrados. O velamento bilateral generalizado é menos específico e pode estar associado a outras condições pulmonares.

Eritema Nodoso: Guia Completo Sobre Causas, Sintomas e Diagnóstico Diferencial

Palavra do Editor: Por Que Este Guia é Essencial Para Você

Nódulos dolorosos e avermelhados que surgem subitamente nas pernas podem ser alarmantes. Embora a primeira preocupação seja com a pele, essas lesões, conhecidas como eritema nodoso, raramente são um problema isolado. Pelo contrário, funcionam como um importante sinal de alerta do corpo, um marcador cutâneo que aponta para uma condição subjacente, que pode ir de uma infecção a uma doença sistêmica. Compreender o que é o eritema nodoso não é apenas decifrar uma condição dermatológica, mas sim aprender a ouvir o que seu organismo está tentando comunicar. Este guia completo foi elaborado para desmistificar o eritema nodoso, capacitando você a reconhecer seus sinais, entender suas múltiplas causas e a importância do diagnóstico diferencial para um tratamento que vá direto à raiz do problema.

O Que é Eritema Nodoso e Como se Manifesta na Pele?

O eritema nodoso é a forma mais comum de paniculite, um termo médico que descreve a inflamação da camada de gordura localizada sob a pele (o tecido subcutâneo). Mais do que uma doença em si, ele é uma reação de hipersensibilidade tardia, significando que o sistema imunológico reage de forma exacerbada a um gatilho, que pode ser uma infecção, um medicamento ou uma doença sistêmica.

Essa reação inflamatória se manifesta na pele de uma maneira muito característica:

Nódulos Subcutâneos: O sinal principal é o aparecimento súbito de nódulos (caroços) firmes e profundos sob a pele. Eles são mais sentidos do que vistos em suas fases iniciais.
Dolorosos e Sensíveis: Os nódulos são tipicamente muito dolorosos, tanto espontaneamente quanto ao toque. A sensibilidade pode ser intensa, dificultando até mesmo o contato com roupas.
Quentes e Eritematosos: A pele sobre os nódulos torna-se avermelhada (eritematosa) e quente ao toque, sinais clássicos de um processo inflamatório ativo.
Evolução da Cor: Com o passar dos dias, os nódulos passam por uma transformação de cor que lembra a evolução de um hematoma. A cor vermelha viva inicial dá lugar a tons arroxeados e, finalmente, a um aspecto amarelado ou acastanhado antes de desaparecer. Uma característica fundamental é que as lesões curam sem deixar cicatrizes.

Localização Típica das Lesões

A apresentação do eritema nodoso é tão clássica que sua localização é uma das pistas diagnósticas mais importantes.

Localização Mais Comum: A área mais emblemática para o surgimento dos nódulos é a região pré-tibial, ou seja, a parte da frente e lateral das pernas, sobre as canelas. Geralmente, as lesões são bilaterais e simétricas, afetando ambas as pernas de forma semelhante.
Outras Localizações (Menos Comuns): Embora a grande maioria dos casos se concentre nas pernas, o eritema nodoso pode, mais raramente, afetar coxas, antebraços e tronco.

Principais Causas e Fatores de Risco Associados

Uma vez que as lesões são identificadas, o próximo passo é entender o que as causou. Como o eritema nodoso é uma reação a uma vasta gama de estímulos, a investigação da sua origem é fundamental. Em muitos casos, especialmente em adultos, a causa subjacente pode não ser identificada, sendo classificada como idiopática. No entanto, quando uma etiologia é encontrada, ela geralmente se enquadra em uma das seguintes categorias:

1. Infecções

As infecções são o gatilho mais comum, sendo a infecção estreptocócica (especialmente faringite) a causa mais frequentemente identificada em todo o mundo. Outros agentes infecciosos importantes incluem:

Tuberculose: Uma causa clássica que sempre deve ser investigada.
Outras bactérias: Como Yersinia, Mycoplasma e Chlamydia.
Infecções fúngicas profundas: Como a coccidioidomicose.
Hanseníase: O eritema nodoso hansênico é uma reação imunológica bem conhecida.
Infecções virais: Embora menos comuns, podem estar associadas.

2. Doenças Sistêmicas Inflamatórias

Sarcoidose: É uma das associações mais clássicas. O eritema nodoso pode ser a manifestação inicial da Síndrome de Löfgren, uma forma aguda de sarcoidose caracterizada pela tríade de eritema nodoso, adenopatia hilar bilateral (gânglios aumentados no tórax) e artrite.
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII): É uma manifestação extraintestinal comum, afetando de 8% a 15% dos pacientes com Doença de Crohn e, em menor grau, os com Retocolite Ulcerativa. A atividade do eritema nodoso frequentemente acompanha as crises da doença intestinal.
Outras doenças autoimunes: Como a Doença de Behçet e, mais raramente, o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES).

3. Medicamentos e Fatores Endócrinos

Medicamentos: Os mais conhecidos são os contraceptivos orais e as sulfonamidas.
Gravidez: As alterações hormonais durante a gestação são um fator de risco bem estabelecido.

4. Neoplasias

Embora seja uma causa menos frequente, o eritema nodoso pode ser um sinal paraneoplásico, associado principalmente a linfomas e leucemias.

Como é Feito o Diagnóstico e a Investigação?

O diagnóstico do eritema nodoso é primariamente clínico, baseado na aparência e localização características das lesões. Contudo, identificar os nódulos é apenas o primeiro passo. O verdadeiro desafio diagnóstico reside em descobrir a causa subjacente que desencadeou a inflamação. A investigação é, portanto, metódica e crucial.

Anamnese Detalhada e Exame Físico: O médico fará uma investigação minuciosa sobre o histórico do paciente, buscando pistas para o gatilho, como infecções recentes, uso de medicamentos ou sintomas sistêmicos (febre, perda de peso, dores articulares).
Exames Laboratoriais: Uma série de exames de sangue é solicitada para rastrear as causas mais prováveis, incluindo hemograma, provas de atividade inflamatória (VHS e Proteína C Reativa), Antiestreptolisina O (ASLO) para infecção estreptocócica e prova tuberculínica (PPD) ou IGRA para tuberculose.
Exames de Imagem: A radiografia de tórax é um exame fundamental na investigação inicial. Ela é essencial para identificar alterações pulmonares sugestivas de sarcoidose, tuberculose ou outras infecções pulmonares.
Biópsia de Pele (Exame Histopatológico): A biópsia não é necessária em casos típicos, mas se torna indispensável quando as lesões são atípicas ou há dúvida diagnóstica. O achado que confirma o diagnóstico é a paniculite septal sem vasculite. Isso significa que a inflamação se concentra nos septos de tecido conjuntivo da camada de gordura, sem acometer os vasos sanguíneos, o que a diferencia de outras condições.

Tratamento, Evolução e Prognóstico do Eritema Nodoso

O manejo do eritema nodoso é centrado em duas frentes: o tratamento da condição subjacente e o alívio dos sintomas. Abordar o gatilho — seja uma infecção, uma doença inflamatória ou a suspensão de um medicamento — é o passo mais crucial para a resolução do quadro.

Enquanto a causa é investigada e tratada, medidas de suporte são implementadas para o conforto do paciente:

Repouso e Elevação dos Membros: Ajudam a reduzir o inchaço e a dor.
Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs): Medicamentos como ibuprofeno e naproxeno são a primeira linha para o controle da dor e da inflamação.
Compressas: Frias na fase aguda para aliviar a dor e mornas na fase de resolução.

Em casos mais resistentes, o médico pode considerar outras terapias, como o iodeto de potássio. O uso de corticosteroides sistêmicos é feito com cautela, pois podem mascarar ou agravar uma infecção não diagnosticada.

A evolução é tipicamente autolimitada e benigna, com resolução espontânea dentro de 3 a 6 semanas, sem deixar cicatrizes. A recorrência é possível, especialmente se o fator desencadeante persistir. O eritema nodoso é mais comum em adultos jovens, entre 20 e 40 anos, com predileção pelo sexo feminino.

Não Confunda: Diagnóstico Diferencial com Outras Dermatoses

Ainda que o eritema nodoso tenha uma apresentação clássica, é fundamental diferenciá-lo de outras condições de pele para garantir a investigação e o tratamento corretos.

Eritema Necrolítico Migratório (ENM)

Esta é uma dermatose paraneoplásica grave, classicamente associada ao glucagonoma, um tumor de pâncreas. Diferente dos nódulos profundos do eritema nodoso, o ENM se manifesta com lesões superficiais, anulares (em anel), que evoluem com bolhas, erosões e crostas, principalmente em áreas de atrito. O diagnóstico é confirmado por biópsia de pele.

Eczema Numular

Também conhecido como dermatite numular, caracteriza-se por placas em formato de moeda, intensamente pruriginosas (coçam muito). A lesão é superficial (uma dermatite) e associada à pele ressecada, bem diferente dos nódulos profundos e dolorosos da paniculite do eritema nodoso.

Outras Paniculites

O eritema nodoso é o tipo mais comum de paniculite, mas não o único. A paniculite lúpica, por exemplo, ocorre em pacientes com lúpus e, diferentemente do eritema nodoso, pode evoluir com atrofia e depressão da pele na área afetada.

A Mensagem Final: Seu Corpo Pede Atenção

Ao final deste guia, a mensagem central se consolida: o eritema nodoso é muito mais que uma lesão de pele; é um mensageiro. Ele sinaliza que o sistema imunológico está em estado de alerta, reagindo a um gatilho que precisa ser encontrado e tratado. A jornada diagnóstica, que passa pela investigação de infecções, doenças sistêmicas e uso de medicamentos, é tão importante quanto o alívio da dor dos nódulos.

Portanto, ao se deparar com esses sinais, a avaliação médica é indispensável. Lembre-se que o tratamento eficaz do eritema nodoso depende diretamente da identificação e do manejo de sua causa raiz. Cuidar da sua pele, neste caso, é cuidar da sua saúde como um todo.

Agora que você explorou este guia a fundo, que tal testar seus conhecimentos? Desafie-se com as questões que preparamos para consolidar seu aprendizado sobre o eritema nodoso.