O que é a estratificação de risco cardiovascular (ERC) e por que ela é crucial?

A ERC é um processo sistemático para avaliar a probabilidade de um indivíduo desenvolver eventos cardiovasculares futuros, como infarto ou AVC. É crucial porque permite uma medicina proativa e personalizada, identificando indivíduos de maior risco para direcionar estratégias de prevenção e tratamento mais eficazes.

Quais são os principais fatores de risco cardiovascular que são avaliados?

Os principais fatores incluem os não modificáveis (idade, sexo, histórico familiar de doença cardiovascular precoce) e os modificáveis (tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, sedentarismo, dieta inadequada e doença renal crônica). A presença de aterosclerose também é fundamental.

Como os escores de risco cardiovascular (ex: Framingham, Escore de Risco Global) são utilizados?

Escores como o de Framingham e o Escore de Risco Global (ERG) são ferramentas matemáticas que combinam múltiplos fatores de risco para estimar a probabilidade de um evento cardiovascular em 10 anos. Eles ajudam a classificar o paciente em categorias de risco (baixo, intermediário, alto, muito alto), orientando as decisões sobre metas terapêuticas e a intensidade das intervenções.

De que maneira a estratificação de risco influencia a conduta e o tratamento cardiovascular?

A conduta é altamente dependente do risco estratificado: pacientes de baixo risco focam em mudanças no estilo de vida; os de risco intermediário podem necessitar de exames adicionais e/ou medicamentos se metas não forem atingidas; já os de alto e muito alto risco exigem tratamento farmacológico intensivo (ex: estatinas de alta potência, controle pressórico rigoroso), além de mudanças no estilo de vida, e podem ter indicação de procedimentos invasivos.

Homem de 56 anos, tabagista, hipertenso há 5 anos, descobriu ter Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) há 1 ano, em exames de rotina. Recentemente, iniciou dor precordial em aperto, aos grandes esforços, com irradiação para o pescoço, intensidade moderada, que alivia com o repouso. Faz uso de losartana 100 mg/dia, AAS 100 mg/dia e há 3 meses ajustou posologia da metformina para 850 mg 3 vezes ao dia. Ganhou 3 kg nos últimos 6 meses e reconhece exagerar nos carboidratos. Ao exame físico: bom estado geral, eupneico, acantose nigricans e acrocórdons cervicais, pressão arterial 110/70 mmHg, frequência cardíaca 68 bpm, IMC 29 kg/m², circunferência abdominal 98 cm, ausculta cardiopulmonar fisiológica, sem edemas. Os exames laboratoriais evidenciaram hemoglobina 13,6 g/dL, creatinina 0,9 mg/dL, glicemia de jejum 166 mg/dL, HbA1c 8,0%. Para tratamento do DM2 desse paciente, qual a conduta mais adequada?

Manter metformina e iniciar liraglutida.

Reduzir a dose da metformina e iniciar pioglitazona.

Prescrever uma combinação de metformina com gliptina.

Manter metformina e associar uma sulfoniureia em dose baixa.

Justificativa: GABARITO: A Para o tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) deste paciente, a conduta mais adequada é manter a metformina e iniciar liraglutida. **Justificativa:** O paciente em questão apresenta um quadro de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) associado a múltiplos fatores de risco cardiovascular e doença cardiovascular estabelecida (angina), o que o classifica como de muito alto risco cardiovascular. As diretrizes atuais preconizam que, nesses casos, o tratamento do DM2 deve priorizar não apenas o controle glicêmico, mas também a redução do risco de eventos cardiovasculares. A metformina, que o paciente já utiliza, é considerada uma medicação de primeira linha no tratamento do DM2 e possui benefícios cardiovasculares comprovados. Portanto, a manutenção da metformina é apropriada. A liraglutida, um análogo do GLP-1, é uma excelente opção para este paciente de alto risco cardiovascular. Estudos demonstraram que análogos do GLP-1, como a liraglutida, reduzem significativamente o risco de eventos cardiovasculares maiores em pacientes com DM2 e alto risco. Além disso, a liraglutida auxilia na perda de peso, o que é benéfico para o paciente que está com sobrepeso (IMC 29 kg/m²) e circunferência abdominal elevada (98 cm), e que ganhou peso recentemente. As demais alternativas são menos adequadas: * **B) Reduzir a dose da metformina e iniciar pioglitazona:** A pioglitazona não é recomendada neste caso, pois pode levar ao ganho de peso e não possui benefícios cardiovasculares comprovados, sendo menos favorável para um paciente com alto risco cardiovascular. Reduzir a dose da metformina também não se justifica, visto que é uma medicação benéfica e bem tolerada pelo paciente. * **C) Prescrever uma combinação de metformina com gliptina:** Embora gliptinas sejam seguras e possam ser utilizadas em combinação com metformina, elas não demonstraram redução de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco, sendo menos eficazes neste contexto em comparação com análogos de GLP-1. * **D) Manter metformina e associar uma sulfonilureia em dose baixa:** Sulfonilureias podem causar ganho de peso e hipoglicemia, o que é menos desejável em pacientes com risco cardiovascular elevado. Além disso, seus benefícios cardiovasculares não são tão expressivos quanto os de outras classes de medicamentos, como os análogos de GLP-1. Portanto, a combinação de metformina com liraglutida (alternativa A) é a conduta mais apropriada, pois visa o controle glicêmico e, principalmente, a redução do risco cardiovascular deste paciente, além de auxiliar no controle do peso.

Estratificação de Risco Cardiovascular: Fatores, Escores e Conduta

Navegar pela complexidade da saúde cardíaca exige ferramentas precisas. A estratificação de risco cardiovascular (ERC) é o mapa e a bússola que guiam médicos e pacientes na prevenção de eventos como infartos e AVCs. Este guia essencial descomplica o processo de ERC, desde a identificação dos fatores de risco e o uso de escores validados, até a definição de condutas clínicas personalizadas, capacitando você a tomar decisões mais informadas para um coração mais saudável.

Desvendando a Estratificação de Risco Cardiovascular: Por Que é Crucial?

No universo da saúde do coração, a estratificação de risco cardiovascular (ERC) é uma ferramenta indispensável que nos guia, permitindo antecipar perigos e traçar a rota mais segura para cada paciente. Trata-se de um processo sistemático de avaliação da probabilidade de um indivíduo desenvolver um evento cardiovascular adverso futuro – como infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral (AVC). Essa avaliação baseia-se na análise de múltiplos fatores de risco, no uso de escores validados e, por vezes, em exames complementares.

A importância fundamental da ERC reside em seu poder de transformar a abordagem clínica, migrando de uma postura reativa para uma medicina proativa e personalizada. Seus objetivos centrais são:

Identificar com precisão indivíduos com maior probabilidade de eventos cardiovasculares, mesmo aqueles assintomáticos.
Personalizar as estratégias de prevenção e tratamento, definindo o foco em modificações do estilo de vida, terapia medicamentosa ou ambos, e estabelecendo metas terapêuticas individualizadas (por exemplo, para colesterol e pressão arterial).
Informar e educar pacientes e familiares, promovendo o engajamento no autocuidado e nas decisões terapêuticas.
Otimizar a alocação de recursos de saúde, direcionando intervenções mais complexas para quem realmente mais se beneficia.

Essa categorização do risco, geralmente em níveis baixo, intermediário, alto e muito alto, conforme preconizado por diretrizes de sociedades médicas como a Sociedade Brasileira de Cardiologia, é a pedra angular para decisões sobre quando iniciar medicamentos, quais exames solicitar e a frequência do acompanhamento. Em resumo, a ERC coloca a prevenção e a personalização no centro da prática cardiológica.

Os Pilares do Risco: Identificando os Fatores Cardiovasculares Chave

Para realizar a estratificação de forma eficaz, o primeiro passo é identificar os fatores que elevam o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV). Essas condições, hábitos ou características individuais são classicamente divididos em:

Fatores de Risco Não Modificáveis: Aqueles sobre os quais não temos controle direto.
- Idade: Risco progressivamente maior com o envelhecimento (geralmente homens > 55 anos, mulheres > 65 anos).
- Sexo: Homens tendem a desenvolver DCV mais cedo; mulheres aumentam o risco significativamente após a menopausa.
- Histórico Familiar de Doença Cardiovascular Precoce: Parentes de primeiro grau com DCV em idade jovem (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos).
- Predisposição Genética: Condições como hipercolesterolemia familiar.
Fatores de Risco Modificáveis: Alvos primários das estratégias de prevenção e tratamento.
- Tabagismo: Impacto direto e significativo na saúde vascular.
- Dislipidemia: Colesterol LDL ("ruim") elevado, HDL ("bom") baixo, triglicerídeos elevados.
- Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS): Pressão arterial elevada.
- Diabetes Mellitus (DM): Excesso de glicose no sangue. A hemoglobina glicada (HbA1c) é um marcador importante.
- Obesidade: Especialmente a abdominal.
- Sedentarismo: Falta de atividade física regular.
- Dieta inadequada: Rica em gorduras saturadas, trans, sódio e açúcares.
- Doença Renal Crônica: Função renal comprometida.

A aterosclerose, acúmulo de placas de gordura (ateromas) nas artérias, é a base da maioria das DCV. Sua relevância é crucial:

Aterosclerose Subclínica (DASC): Presença de aterosclerose antes de sintomas. Sua detecção (por escore de cálcio coronariano, ultrassonografia de carótidas com placas > 1,5 mm ou estenose, índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9, ou angiotomografia de coronárias) pode reclassificar um paciente para uma categoria de risco mais elevada, justificando medidas preventivas mais intensivas. Obstrução ≥ 50% em qualquer artéria, mesmo assintomática, eleva o risco.
Aterosclerose Clínica ou Doença Cardiovascular Estabelecida (DCE): Quando a aterosclerose já se manifestou clinicamente (síndromes coronarianas agudas, angina estável, AVC isquêmico/AIT aterotrombótico, doença arterial periférica sintomática, histórico de revascularização arterial, ou estenose ≥ 50% documentada). Pacientes com DCE são automaticamente classificados como de alto ou muito alto risco cardiovascular, exigindo prevenção secundária com metas terapêuticas rigorosas.

A estimativa do risco global é uma análise integrada que considera a natureza e intensidade de cada fator, a presença e extensão da aterosclerose e a existência de DCE.

Risco Cardiovascular em Populações Específicas: Foco em Diabetes e Hipertensão

Certos grupos de pacientes, como aqueles com diabetes mellitus (DM) e/ou hipertensão arterial sistêmica (HAS), merecem atenção especial devido ao seu risco inerentemente elevado.

A Dupla Perigosa: Diabetes e Hipertensão

A combinação de diabetes e hipertensão arterial automaticamente classifica o indivíduo como de alto risco cardiovascular, potencializando os danos ao sistema vascular. Esses pacientes frequentemente demandam manejo clínico intensivo, incluindo associação de fármacos para controle pressórico.

Estratificação de Risco em Pacientes Diabéticos: Uma Análise Detalhada

O diabetes mellitus, por si só, coloca o paciente em risco cardiovascular no mínimo moderado. Nenhum diabético é de baixo risco. A progressão para categorias mais elevadas depende de:

Risco Moderado: Diabéticos sem outros estratificadores de risco ou DASC.
Alto Risco: Diabéticos com:
- Estratificadores de Risco (ER): Idade (homens ≥ 48, mulheres ≥ 54), tempo de DM > 10 anos, histórico familiar de DCV precoce, tabagismo, HAS, síndrome metabólica, albuminúria (> 30 mg/g), retinopatia diabética, ou Taxa de Filtração Glomerular (TFG) < 60 mL/min/1,73m².
- Doença Aterosclerótica Subclínica (DASC): Placa carotídea > 1,5 mm ou estenose ≥ 50%, ITB < 0,9, Escore de Cálcio Arterial Coronariano (CAC) > 10 unidades Agatston, ou placas em angio-TC de coronárias.
Muito Alto Risco: Diabéticos com DCE ou aterosclerose significativa documentada (obstrução ≥ 50%).

Pacientes com diabetes tipo 2 têm incidência de DCV e AVC duas a quatro vezes maior. Para diabéticos de alto risco, a meta de LDL-colesterol (LDL-c) é < 70 mg/dL (redução > 50% do basal). Em muito alto risco, pode ser < 50 mg/dL.

A Influência da Pré-Hipertensão no Risco Cardiovascular

A pré-hipertensão (PAS 121-139 mmHg e/ou PAD 81-89 mmHg) está associada a um risco aumentado de progressão para HAS e desenvolvimento de DCV. A identificação da pré-hipertensão alerta para monitoramento e, fundamentalmente, modificações no estilo de vida como primeira linha de abordagem.

Decifrando os Escores de Risco: Ferramentas Essenciais na Prática Clínica

Além da identificação de fatores e populações de risco, a quantificação da probabilidade de eventos futuros é facilitada por ferramentas padronizadas conhecidas como escores de risco cardiovascular. Esses instrumentos matemáticos transformam informações clínicas e laboratoriais em uma estimativa de risco, auxiliando na tomada de decisões.

Escore de Framingham: O Pioneiro na Avaliação de Risco

O Escore de Risco de Framingham estima o risco de evento cardiovascular em 10 anos, considerando idade, sexo, colesterol total e HDL, pressão arterial sistólica (e tratamento para HAS), tabagismo e diabetes. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) recomenda seu uso, classificando pacientes em baixo risco (<10%), risco intermediário (10-20%) e alto risco (>20% em 10 anos). Essa classificação é crucial, por exemplo, para definir metas de LDL-c.

Escore de Risco Global (ERG): Uma Abordagem Abrangente

O Escore de Risco Global (ERG), também endossado pela SBC, estima o risco de eventos cardiovasculares maiores (morte cardiovascular, infarto não fatal, AVC não fatal) em 10 anos. Classifica em:

Baixo risco: ERG < 5%.
Risco intermediário: ERG 5-20% (homens), 5-10% (mulheres).
Alto risco: ERG > 20% (homens), > 10% (mulheres).
Muito alto risco: Presença de DCE ou obstrução arterial ≥ 50%, independentemente da pontuação.

HEART Score: Decisões Rápidas na Dor Torácica Aguda

No cenário de emergência, o HEART Score estratifica o risco em pacientes com dor torácica aguda, auxiliando na decisão sobre internação ou alta. Avalia História, ECG, Age (Idade), Risk factors (Fatores de risco) e Troponina.

Baixo risco (0-3 pontos): Baixo risco de Eventos Cardíacos Adveros Maiores (MACE), pode permitir alta segura.
Risco intermediário (4-6 pontos): Necessidade de observação e investigação adicional.
Alto risco (7-10 pontos): Alta probabilidade de MACE, indicando internação e abordagem invasiva precoce.

Esses escores permitem uma avaliação padronizada, crucial para guiar o prognóstico e o manejo clínico.

Níveis de Alerta: Critérios para Classificar o Alto e Muito Alto Risco Cardiovascular

Os escores fornecem uma estimativa valiosa, mas a classificação em alto ou muito alto risco cardiovascular também é determinada por critérios clínicos e achados de exames específicos que indicam um perigo significativo. Esses pacientes demandam atenção redobrada e estratégias terapêuticas mais intensivas.

Pacientes de Muito Alto Risco Cardiovascular

Caracterizam-se pela presença de doença aterosclerótica cardiovascular (DACV) estabelecida ou condições de risco extremo:

Doença aterosclerótica clínica manifesta: Histórico de IAM, AVC isquêmico/AIT, DAP sintomática, angina, revascularização arterial prévia.
Doença aterosclerótica significativa documentada: Obstrução arterial ≥ 50% em qualquer território.
Diabetes Mellitus (DM) com DACV clínica/subclínica significativa, ou múltiplos outros fatores de risco/lesão de órgão-alvo.
Doença renal crônica (DRC) grave: TFG < 30 mL/min/1,73m².
Hipercolesterolemia familiar (HF) com DACV estabelecida.
Escores de risco específicos indicando probabilidade de evento em 10 anos muito elevada (ex: >30% por alguns escores).

Pacientes de Alto Risco Cardiovascular

Engloba indivíduos com uma combinação de fatores que elevam substancialmente seu risco:

LDL-colesterol (LDL-c) acentuadamente elevado: Frequentemente ≥ 190 mg/dL.
Diabetes Mellitus (DM) tipos 1 ou 2 sem DACV estabelecida, mas com: Idade avançada, longo tempo de DM, outros fatores de risco (HAS, tabagismo, histórico familiar), lesão de órgão-alvo (retinopatia, microalbuminúria), ou DASC documentada.
Doença renal crônica (DRC) moderada: TFG entre 30-59 mL/min/1,73m².
Aterosclerose subclínica documentada: Placa aterosclerótica em carótidas/femorais, ITB < 0,9, Escore de Cálcio Coronariano (CAC) > 100 Unidades Agatston (ou >75º percentil), placas em angiotomografia de coronárias.
Aneurisma de aorta abdominal.
Escores de Risco Global (ERG) indicando alta probabilidade de evento em 10 anos (ex: > 20% para homens, > 10% para mulheres, conforme diretrizes brasileiras).
Múltiplos fatores de risco mal controlados.

A identificação precisa desses pacientes guia a intensidade do tratamento e reforça a necessidade de modificações agressivas no estilo de vida.

Do Diagnóstico à Ação: Estratégias de Conduta e Manejo Baseadas no Risco Cardiovascular

Com o nível de risco cardiovascular devidamente estratificado, delineia-se então um plano de ação terapêutico individualizado.

O manejo de pacientes de alto e muito alto risco cardiovascular exige uma abordagem intensiva:

Tratamento farmacológico robusto:
- Controle lipídico: Estatinas de alta potência (ex: atorvastatina 40-80mg, rosuvastatina 20-40mg) para reduzir LDL-c em ≥ 50% e atingir meta < 70 mg/dL (ou < 50 mg/dL em muito alto risco/comorbidades).
- Controle pressórico: Metas < 130/80 mmHg, frequentemente com combinação de anti-hipertensivos.
- Terapia antiplaquetária: (ex: AAS) pode ser indicada, especialmente em prevenção secundária.
Intervenções e procedimentos: Pacientes com HEART score alto (7-10) em dor torácica frequentemente necessitam de estratificação invasiva precoce (cateterismo).
Controle glicêmico: Em diabéticos, meta de HbA1c geralmente < 7%.

A conduta varia conforme o risco estratificado:

Pacientes de Baixo Risco: Foco em mudanças no estilo de vida (MEV). HEART score baixo (≤3) e exames normais podem permitir alta da emergência com seguimento ambulatorial.
Pacientes de Risco Intermediário: MEV como primeiro passo. Terapia farmacológica se metas não atingidas. Exames complementares (angio-TC de coronárias, teste ergométrico, etc.) podem reclassificar o risco. HEART score intermediário (4-6) geralmente requer internação para observação.
Pacientes de Alto ou Muito Alto Risco: Tratamento farmacológico intensivo e imediato. MEV são adjuvantes cruciais. Indicação mais frequente de procedimentos invasivos.

O manejo e controle dos fatores de risco cardiovascular (HAS, dislipidemia, DM, tabagismo, obesidade, sedentarismo) são a espinha dorsal da prevenção. A estratificação também guia a indicação de procedimentos, como cateterismo em angina estável refratária de alto risco. Fundamental em todas as etapas é a avaliação risco-benefício das intervenções, ponderando benefícios contra riscos para uma individualização do tratamento e tomada de decisão compartilhada.

Dominar a estratificação do risco cardiovascular é, sem dúvida, um divisor de águas na prática médica e na jornada individual de cuidado com o coração. Como vimos, compreender os fatores de risco, utilizar os escores apropriados e reconhecer as particularidades de populações vulneráveis são passos cruciais que culminam em estratégias de prevenção e tratamento mais eficazes e personalizadas, com o objetivo final de reduzir o impacto das doenças cardiovasculares.

Agora que você explorou os fundamentos e as nuances da estratificação de risco cardiovascular, que tal consolidar seu aprendizado? Convidamos você a testar seus conhecimentos com as Questões Desafio que preparamos sobre este tema vital!