Sangramentos Ginecológicos e Obstétricos: Guia Completo de Diagnóstico e Manejo

Navegar pelo universo dos sangramentos ginecológicos e obstétricos pode ser desafiador, tanto para pacientes quanto para profissionais de saúde. Desde uma irregularidade menstrual sutil até uma hemorragia pós-parto avassaladora, cada episódio de sangramento carrega consigo a necessidade de compreensão, diagnóstico preciso e ação rápida. Este guia completo foi meticulosamente elaborado para desmistificar as diversas facetas desses sangramentos, capacitando você a reconhecer os sinais, entender as causas e conhecer as mais atuais abordagens de manejo, seja na gestação, no pós-parto ou diante de um sangramento uterino anormal.

Decifrando os Sangramentos: Um Guia Inicial em Ginecologia e Obstetrícia

O sangramento genital é uma queixa frequente que pode surgir em diversos momentos da vida da mulher, desde a adolescência até após a menopausa, e em contextos distintos como durante a gestação, no pós-parto, ou como um sangramento uterino anormal (SUA) fora do ciclo gravídico-puerperal. Compreender a origem e a gravidade desse sangramento é o primeiro passo para um diagnóstico preciso e um manejo eficaz.

A avaliação clínica inicial é a pedra angular nesse processo. Diante de um episódio de sangramento, algumas perguntas são cruciais:

1. A paciente está grávida? Em mulheres em idade reprodutiva, especialmente com vida sexual ativa e uso irregular de contraceptivos, afastar ou confirmar uma gestação é prioritário. Um teste de gravidez (beta-hCG) é frequentemente o primeiro exame solicitado.
2. Qual a origem do sangramento? O sangramento é realmente genital? É preciso diferenciar de sangramentos do trato urinário ou gastrointestinal. Se genital, ele se origina do trato genital inferior (vagina, colo do útero) ou superior (corpo uterino)?
3. Qual a intensidade do sangramento e o estado hemodinâmico da paciente? Avaliar os sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, nível de consciência) é fundamental para identificar a gravidade e a necessidade de estabilização imediata. Estes parâmetros são, muitas vezes, mais confiáveis inicialmente do que exames laboratoriais para estimar o grau da hemorragia.

Para responder à pergunta sobre a origem, o exame especular é uma ferramenta diagnóstica indispensável. Ele permite a visualização direta da vagina e do colo uterino, identificando lesões, lacerações (como as de fundo de saco vaginal, especialmente pós-coito) ou se o sangue flui ativamente através do orifício cervical externo, indicando uma origem uterina. Um exame físico e ginecológico completo, incluindo o toque vaginal bimanual, complementa a avaliação, buscando identificar causas visíveis do sangramento e alterações anatômicas.

No contexto da gestação, o sangramento pode ter múltiplas causas, variando desde condições benignas até emergências obstétricas, exigindo um diagnóstico diferencial cuidadoso. As alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez (como o aumento do fluxo sanguíneo pélvico ou a eversão da junção escamocolunar no colo) devem ser consideradas. A presença de sangramento pode indicar riscos na gestação ou até mesmo lesão de órgão alvo em quadros mais graves.

Para o sangramento uterino anormal (SUA) não relacionado à gestação, a investigação busca causas estruturais (acrônimo PALM: Pólipos, Adenomiose, Leiomiomas, Malignidade) ou não estruturais. A ultrassonografia pélvica é frequentemente o exame de imagem de primeira linha para identificar muitas dessas alterações. Em situações de trauma ou abdome agudo com suspeita de hemorragia interna, o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) pode ser útil para detectar rapidamente líquido livre na cavidade abdominal.

A investigação diagnóstica pode ainda incluir exames laboratoriais como hemograma, coagulograma e, em casos selecionados, métodos mais invasivos como a angiografia. Em resumo, decifrar um sangramento ginecológico ou obstétrico requer uma abordagem sistemática, crucial para guiar a investigação subsequente e garantir o manejo mais adequado.

Sangramento na Gravidez: Da Concepção ao Parto - Causas e Condutas

O sangramento vaginal durante a gestação, em qualquer fase, é um sinal que merece atenção e investigação médica imediata. Embora nem sempre indique uma complicação grave, é fundamental identificar sua origem para garantir o bem-estar materno e fetal. As causas variam significativamente dependendo da idade gestacional.

Sangramento na Primeira Metade da Gestação (até aproximadamente 20-22 semanas)

Neste período inicial, as principais causas de sangramento incluem:

• Ameaça de Abortamento:

  • O que é: Caracteriza-se por sangramento vaginal, geralmente discreto, com o colo uterino fechado, em uma gestação tópica com embrião vivo (BCF+) detectado pela ultrassonografia. Pode haver cólicas leves.
  • Diagnóstico: Clínica e ultrassonografia transvaginal.
  • Conduta: Geralmente expectante, com repouso relativo.
  • Sinal de Alerta: Aumento do sangramento, cólicas intensas, febre.

• Gestação Ectópica:

  • O que é: Implantação do óvulo fertilizado fora da cavidade uterina, mais comumente nas trompas.
  • Quadro Clínico: Pode variar desde sangramento discreto e dor abdominal leve até Gestação Ectópica Rota, uma emergência com dor súbita e intensa, irritação peritoneal e instabilidade hemodinâmica.
  • Diagnóstico: Atraso menstrual, beta-hCG positivo (níveis que não dobram adequadamente), ultrassonografia transvaginal (útero vazio ou com pseudo-saco, massa anexial, líquido livre).
  • Conduta: Varia (expectante, medicamentosa, cirúrgica). Na gestação ectópica rota com instabilidade, a laparotomia exploradora de emergência é mandatória.
  • Diagnóstico Diferencial: Crucial diferenciar de abortamentos.

• Mola Hidatiforme (Doença Trofoblástica Gestacional - DTG):

  • O que é: Proliferação anormal do tecido trofoblástico.
  • Quadro Clínico: Sangramento vaginal (frequentemente "suco de ameixa" ou com vesículas), útero maior que o esperado, hiperêmese gravídica, beta-hCG muito elevado.
  • Diagnóstico: Ultrassonografia com imagem de "flocos de neve" ou múltiplos cistos.
  • Conduta: Esvaziamento uterino (AMIU) e seguimento rigoroso do beta-hCG.

Outras causas menos frequentes incluem o sangramento de implantação e lesões cervicais benignas como ectopia cervical, pólipos ou deciduose.

Sangramento na Segunda Metade da Gestação (após aproximadamente 20-22 semanas)

O sangramento nesta fase é particularmente preocupante. As principais causas são:

• Placenta Prévia:

  • O que é: Implantação da placenta sobre ou próxima ao orifício interno do colo uterino (diagnosticada geralmente após 28 semanas).
  • Quadro Clínico Clássico: Sangramento vaginal indolor, vermelho vivo, súbito, intermitente e progressivo. Tônus uterino normal, vitalidade fetal inicialmente preservada.
  • Diagnóstico: Ultrassonografia transvaginal (padrão-ouro). O toque vaginal é contraindicado até descarte por imagem.
  • Fatores de Risco: Cesáreas anteriores, multiparidade, idade materna avançada, tabagismo.
  • Conduta: Depende da idade gestacional, sangramento e estabilidade. Pode variar de expectante com corticoide até cesariana.

• Descolamento Prematuro de Placenta (DPP):

  • O que é: Separação da placenta da parede uterina antes do parto.
  • Quadro Clínico: Dor abdominal súbita e intensa, sangramento vaginal variável (pode ser oculto, escuro), hipertonia uterina ("útero lenhoso") e, frequentemente, sofrimento fetal agudo. Pode associar-se à hipertensão.
  • Diagnóstico: Predominantemente clínico. USG pode auxiliar, mas normal não exclui.
  • Conduta: Emergência obstétrica, geralmente requer interrupção imediata da gestação.

• Rotura de Seio Marginal:

  • O que é: Rotura de um vaso sanguíneo na borda da placenta.
  • Quadro Clínico: Sangramento vaginal pequeno a moderado, vermelho vivo, indolor. Tônus uterino normal, não costuma comprometer a vitalidade fetal ou estabilidade materna.
  • Diagnóstico: De exclusão, muitas vezes confirmado pós-parto.

• Vasa Prévia:

  • O que é: Vasos sanguíneos fetais desprotegidos sobre o orifício interno do colo.
  • Quadro Clínico: Sangramento vaginal indolor, vermelho vivo, após a rotura das membranas. Sangramento de origem fetal, com rápido e grave comprometimento fetal. Mãe estável.
  • Diagnóstico: Idealmente pré-natal (USG Doppler colorido transvaginal). Intraparto: amniorrexe, sangramento, sofrimento fetal agudo.
  • Conduta: Cesariana eletiva (diagnóstico pré-natal) ou de emergência imediata.

• Rotura Uterina:

  • O que é: Solução de continuidade na parede uterina.
  • Quadro Clínico: Dor abdominal lancinante, sangramento, parada de contrações, subida da apresentação fetal, instabilidade materna, sofrimento fetal agudo/óbito.
  • Conduta: Laparotomia de emergência.

Abordagem Diagnóstica e Sinais de Alerta Gerais

A avaliação inicia-se com anamnese, exame físico (avaliando estabilidade materna e vitalidade fetal, evitando o toque vaginal na segunda metade da gestação antes da USG) e exames complementares:

• Ultrassonografia obstétrica: Essencial para localização da placenta, viabilidade fetal, e causa do sangramento.
• Exames laboratoriais: Hemograma, tipagem sanguínea/Rh, coagulograma, beta-hCG quantitativo.

Sinais de Alerta que Exigem Avaliação Médica Urgente:

• Sangramento vaginal intenso.
• Dor abdominal forte ou persistente.
• Sinais de choque (tontura, desmaio, palidez, sudorese fria, taquicardia, hipotensão).
• Diminuição ou ausência de movimentos fetais.
• Febre ou calafrios associados.

A avaliação individualizada por um profissional de saúde é crucial.

Sangramento Uterino Anormal (SUA): Investigando o PALM-COEIN e Tratamentos

O Sangramento Uterino Anormal (SUA) é definido como qualquer variação nos parâmetros da menstruação normal (frequência, regularidade, duração, volume) ou sangramentos intermenstruais em mulheres não grávidas. O SUA é um sintoma que requer investigação para identificar sua causa.

Desvendando as Causas com o Sistema PALM-COEIN

A FIGO desenvolveu o sistema PALM-COEIN para classificar as etiologias:

• PALM (Causas Estruturais):

  • Pólipos: Endometriais ou cervicais.
  • Adenomiose: Tecido endometrial no miométrio. Causa sangramento intenso e dor, comum entre 40-50 anos.
  • Leiomiomas (miomas): Tumores benignos do músculo uterino. Comuns, especialmente submucosos e intramurais.
  • Malignidade e Hiperplasia: Hiperplasia endometrial, câncer de endométrio, sarcomas, câncer de colo.

• COEIN (Causas Não Estruturais):

  • Coagulopatias: Ex: Doença de Von Willebrand. Suspeitar com sangramento intenso desde a menarca.
  • Ovulatórias (disfunção): Ciclos anovulatórios/oligo-ovulatórios. Comum nos extremos da vida reprodutiva e SOP. O antigo "sangramento uterino disfuncional" (SUD) frequentemente se refere a esta causa.
  • Endometriais: Distúrbios primários do endométrio com ciclos ovulatórios normais.
  • Iatrogênicas: DIU, terapia hormonal, anticoagulantes, etc.
  • Não classificadas de outra forma: Causas raras.

Investigação Diagnóstica: Um Caminho Detalhado

Após a avaliação inicial para determinar a origem do sangramento e excluir gestação, a investigação do SUA foca na idade da paciente e em exames específicos:

• Anamnese e Exame Físico: Características do sangramento, história menstrual, antecedentes, medicações, exame ginecológico.
• Hemograma Completo: Avalia anemia.
• Coagulograma: Se suspeita de coagulopatia.
• Ultrassonografia Pélvica (preferencialmente Transvaginal): Avalia morfologia uterina/ovariana, identifica miomas, pólipos, sinais de adenomiose, mede espessura endometrial.
• Histeroscopia Diagnóstica: Padrão-ouro para lesões intracavitárias (pólipos, miomas submucosos), permite biópsias dirigidas. Fundamental na pós-menopausa ou suspeita de patologia endometrial. Geralmente não realizada em sangramento agudo intenso.
• Biópsia de Endométrio: Essencial para excluir hiperplasia/câncer, especialmente >40-45 anos, com fatores de risco, ou falha terapêutica.
• Dosagens Hormonais (TSH, prolactina, etc.): Não rotineiras; solicitadas em suspeitas específicas (disfunção tireoidiana, SOP).

Manejo do Sangramento Uterino Anormal

Visa controlar o sangramento, corrigir anemia, tratar a causa e melhorar qualidade de vida.

• SUA Agudo: Episódio volumoso que requer intervenção imediata.

  • Prioridade: Estabilidade hemodinâmica (acesso venoso, cristaloides, transfusão se Hb < 7 g/dL ou instabilidade).
  • Tratamento Farmacológico: Estrogênios EV, ACOs altas doses, progestágenos altas doses, ácido tranexâmico, AINEs.
  • Tratamento Cirúrgico (refratários/instabilidade): Curetagem, histerectomia (último recurso).
  • Internação: Considerada para casos graves.

• SUA Crônico: Sangramento anormal > seis meses. Manejo direcionado pela causa (PALM-COEIN) e desejo reprodutivo.

  • Tratamento Medicamentoso: ACOs, progestágenos, SIU-LNG (altamente eficaz), AINEs, ácido tranexâmico.
  • Tratamento Cirúrgico (causas estruturais/falha clínica): Polipectomia, miomectomia, ablação endometrial, histerectomia.

Particularidades em Diferentes Faixas Etárias

• Adolescência: Mais comum: disfunção ovulatória (imaturidade do eixo HHO). Coagulopatias são a segunda causa.
• Menacme (20-40 anos): Excluir gestação. Causas estruturais (PALM), disfunção ovulatória (SOP), iatrogênicas.
• Perimenopausa (> 40 anos): Ciclos anovulatórios frequentes. Aumenta risco de hiperplasia/câncer endometrial (investigar ativamente). Miomas e adenomiose prevalentes.
• Pós-menopausa: Qualquer sangramento é anormal; excluir câncer de endométrio. Atrofia endometrial é causa comum de sangramento leve, mas malignidade é prioridade. Investigação com USG transvaginal, histeroscopia com biópsia.

A abordagem do SUA requer um olhar individualizado, usando o PALM-COEIN como guia.

Hemorragia Pós-Parto (HPP): Reconhecendo os 4Ts, Prevenção e Ação Rápida

A Hemorragia Pós-Parto (HPP) é uma emergência obstétrica e principal causa de morbimortalidade materna. Define-se como perda sanguínea >500 mL (parto vaginal) ou >1.000 mL (cesariana), principalmente nas primeiras 24h (HPP primária). Qualquer sangramento com instabilidade hemodinâmica é HPP.

Reconhecendo os 4Ts: As Causas Fundamentais da HPP

O mnemônico "4Ts" ajuda a identificar as causas:

1. Tônus (Atonia Uterina): Causa mais comum (70-80%). Falha na contração uterina pós-dequitação, resultando em útero amolecido e sangramento profuso.
2. Trauma: Cerca de 20%. Lacerações (colo, vagina, períneo), hematomas, ruptura ou inversão uterina. Útero contraído com sangramento persistente sugere trauma.
3. Tecido (Retenção de Tecido Placentário): Aproximadamente 10%. Retenção de fragmentos placentários ou placenta acreta impede contração uterina.
4. Trombina (Distúrbios da Coagulação): Cerca de 1%. Coagulopatias preexistentes ou adquiridas (pré-eclâmpsia grave, HELLP, sepse, CIVD).

Fatores de Risco e Estratégias de Prevenção

Identificar fatores de risco (HPP prévia, placenta prévia, DPP, obesidade, anemia) é fundamental. A prevenção é chave, com o manejo ativo do terceiro período do parto (AMTSL):

• Administração de uterotônico (ocitocina 10 UI IM/IV) após o nascimento.
• Tração controlada do cordão.
• Massagem uterina pós-dequitação, se necessário. Em alto risco, ácido tranexâmico profilático pode ser considerado.

Ação Rápida: Tratamento Imediato da HPP

Exige ação rápida, coordenada e multidisciplinar:

1. Peça ajuda! Mobilize a equipe.
2. Avaliação e Suporte Inicial (simultâneos):
   • ABC da reanimação.
   • Acesso venoso calibroso (dois), infusão de cristaloides aquecidos.
   • Oxigênio suplementar.
   • Monitorização contínua, sondagem vesical.
   • Coleta de exames (tipagem, prova cruzada, hemograma, coagulograma).
3. Identificar e Tratar a Causa (4Ts):
   • Tônus: Massagem uterina bimanual. Uterotônicos: ocitocina IV, metilergometrina IM/IV lenta (contraindicada em hipertensão), misoprostol (retal/sublingual/oral), ácido tranexâmico IV (1g, o mais rápido possível).
   • Trauma: Revisão sistemática do canal de parto, sutura. Inversão uterina: manobra de reposição antes de uterotônicos.
   • Tecido: Revisão da cavidade uterina (manual/instrumental) para remover restos.
   • Trombina: Correção da coagulopatia com hemoderivados.
4. Medidas de Segunda Linha (se persistir):
   • Tamponamento intrauterino (balão de Bakri, sonda de Foley, compressas).
   • Traje Antichoque Não Pneumático (TAN).
5. Tratamento Cirúrgico (falha conservadora):
   • Laparotomia exploradora: Suturas compressivas (B-Lynch), ligaduras vasculares, embolização arterial seletiva, histerectomia (último recurso).

Complicações da HPP

• Imediatas: Choque hipovolêmico, transfusão maciça, CIVD, SARA, IRA, FMO, histerectomia, morte.
• Tardias: Anemia crônica, infecção, TEV, Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária).

Reconhecimento precoce, prevenção ativa e manejo rápido são essenciais.

Anemias, Coagulopatias e Sangramentos Específicos: Diagnóstico e Manejo

Condições sistêmicas como anemias e coagulopatias impactam significativamente os sangramentos ginecológicos e obstétricos. Sangramentos na infância e período neonatal também exigem abordagem particular.

Anemias na Gestação: Um Panorama Completo

A gestação causa hemodiluição fisiológica, com queda da hemoglobina. A OMS define anemia na gestação como Hb < 11 g/dL (1º/3º trimestres) e < 10,5 g/dL (2º trimestre).

• Causas comuns: Anemia ferropriva e anemia megaloblástica (deficiência de ácido fólico).
• Manejo: Ferro oral (Hb ≥ 9,0 e ≤ 11,0 g/dL), ferro endovenoso (Hb < 9,0 g/dL e IG ≥ 14 semanas), transfusão (anemia grave por perda aguda/parto iminente).
• Anemia fetal: Frequentemente por aloimunização Rh. Monitoramento com Coombs indireto materno, Dopplervelocimetria da artéria cerebral média (PVS-ACM > 1,5 MoM sugere anemia grave). Cordocentese para confirmação e transfusão intrauterina (18-35 semanas). Complicações: hidropsia fetal, polidrâmnio.
• Anemia falciforme: Acompanhamento de alto risco, monitoramento, aspirina profilática.

Coagulopatias e Seus Impactos

A gestação é um estado de hipercoagulabilidade fisiológica, aumentando o risco de eventos tromboembólicos (TEV).

• Fatores de risco: Trombofilias, histórico de TEV.
• Profilaxia/Tratamento: Heparina de baixo peso molecular (HBPM).
• Períodos de maior risco: Terceiro trimestre e primeira semana pós-parto.
• Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD): Complicação grave, desencadeada por DPP (principal causa obstétrica), embolia de líquido amniótico, sepse, pré-eclâmpsia grave/HELLP. Manejo: tratar causa base, suporte, reposição de fatores/plaquetas.
• Coagulopatias preexistentes podem ser causa de SUA, como já discutido.

Sangramentos em Contextos Específicos

• Sangramento Genital na Infância e Neonatal:
  • Recém-nascidas: Sangramento vaginal discreto na primeira semana pode ser fisiológico (privação estrogênica).
  • Crianças (pré-púberes): Causas: vulvovaginites, trauma (acidental/abuso), corpos estranhos, prolapso uretral, raramente puberdade precoce/tumores. Avaliação médica sempre necessária.
• Sangue Deglutido Materno em Recém-Nascidos: Causa comum e benigna de hematêmese/melena neonatal (fissuras mamárias/parto).

A Importância dos Exames Hematológicos

A avaliação hematológica é pilar no cuidado ginecológico e obstétrico. Exames como hemograma completo, tipagem sanguínea e fator Rh, pesquisa de anticorpos irregulares (Coombs indireto), e provas de coagulação são essenciais para:

• Diagnóstico e monitoramento de anemias.
• Identificação de risco para doença hemolítica perinatal.
• Avaliação do risco tromboembólico.
• Investigação de sangramentos anormais.
• Sorologias (sífilis, HIV, hepatites) são cruciais no pré-natal.

Um acompanhamento cuidadoso e exames direcionados garantem melhores desfechos.

Dominar o conhecimento sobre sangramentos ginecológicos e obstétricos é fundamental para a promoção da saúde da mulher em todas as fases da vida. Desde a avaliação inicial até o manejo de emergências complexas como a hemorragia pós-parto, passando pela investigação do sangramento uterino anormal e os cuidados específicos na gestação, este guia buscou oferecer um panorama abrangente e prático. A capacidade de identificar rapidamente as causas e instituir o tratamento adequado não apenas melhora os desfechos clínicos, mas também proporciona segurança e tranquilidade às pacientes.

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