Se a minha Tomografia de Crânio deu normal, posso descartar uma Hemorragia Subaracnóidea (HSA)?

Não necessariamente. A capacidade da TC de detectar sangue diminui com o tempo. Nas primeiras 6 horas, a sensibilidade é próxima de 100%, mas cai significativamente após alguns dias. Se a suspeita clínica for forte (ex: cefaleia súbita e intensa), o próximo passo diagnóstico é a realização de uma punção lombar para confirmar ou descartar o sangramento.

É sempre obrigatório fazer uma TC de crânio antes de uma Punção Lombar (PL)?

Não, mas é obrigatório para garantir a segurança em pacientes com risco de herniação cerebral. A TC pré-PL é indispensável se o paciente apresentar: rebaixamento do nível de consciência, novo déficit neurológico focal, crise convulsiva recente, papiledema no exame de fundo de olho, imunossupressão grave ou história de doença no sistema nervoso central.

Qual é a principal função da TC de crânio em uma urgência neurológica como um AVC?

A principal função da TC de crânio sem contraste em uma urgência é responder rapidamente à pergunta: existe sangramento? Ela diferencia um AVC isquêmico (geralmente normal nas primeiras horas) de um AVC hemorrágico (mostra uma área branca/hiperdensa). Essa distinção é crucial para definir o tratamento, como autorizar ou contraindicar o uso de trombolíticos.

O que é xantocromia e por que é importante no diagnóstico de HSA quando a TC é normal?

Xantocromia é a coloração amarelada do líquido cefalorraquidiano (LCR) após ser centrifugado, resultante da degradação da hemoglobina. Quando uma TC é normal mas a suspeita de HSA persiste, a punção lombar é realizada. A presença de xantocromia é o sinal definitivo que confirma a HSA, diferenciando-a de um sangramento causado acidentalmente durante o procedimento de punção.

Mulher de 27 anos foi atendida na emergência devido a cefaleia intensa, de início súbito. Tomografia computadorizada do crânio sem contraste foi normal. Dentre as opções abaixo, qual é a próxima conduta mais apropriada?

Fazer analgésico por via intramuscular e dar alta

Fazer nova tomografia, com contraste

Justificativa: GABARITO: B A conduta mais apropriada é realizar a punção lombar. Diante de um quadro de cefaleia súbita e intensa, a principal hipótese diagnóstica a ser descartada é a hemorragia subaracnóidea (HSA), condição grave que exige intervenção rápida. Embora a tomografia computadorizada (TC) de crânio seja o exame inicial para investigar HSA, ela pode ser normal nas primeiras horas do sangramento ou em casos de hemorragias pequenas. Quando a TC de crânio sem contraste é normal em um paciente com forte suspeita de HSA (como cefaleia súbita e intensa), a punção lombar é o próximo passo essencial. A punção lombar tem como objetivo analisar o líquor (líquido cefalorraquidiano) para identificar a presença de sangue ou xantocromia (coloração amarelada do líquor, indicativa de sangramento antigo), confirmando ou excluindo a HSA. As outras alternativas são menos adequadas neste contexto: * **A) Fazer analgésico por via intramuscular e dar alta:** Esta conduta é inadequada e perigosa. Cefaleia súbita e intensa é um sinal de alerta que exige investigação para descartar causas graves, como HSA. Liberar a paciente com apenas analgésicos sem investigar a causa da cefaleia pode ter consequências graves se houver uma HSA não diagnosticada. * **C) Fazer angiografia cerebral:** A angiografia cerebral é um exame mais invasivo, utilizado para identificar a causa da HSA (como aneurismas cerebrais) após a confirmação do sangramento por meio da TC ou da punção lombar. Não é o próximo passo após uma TC normal em um caso suspeito de HSA. * **D) Fazer nova tomografia, com contraste:** A tomografia computadorizada com contraste não oferece vantagens significativas para o diagnóstico de HSA em comparação com a TC sem contraste, e não é o exame indicado após uma TC inicial normal em um caso de suspeita clínica de HSA. A punção lombar é o exame mais sensível e específico para detectar HSA nesses casos em que a TC inicial é normal.

TC de Crânio: Guia Completo para Diagnóstico de HSA, Punção Lombar e Urgências Neurológicas

Na sala de emergência, onde cada segundo é decisivo, a capacidade de interpretar corretamente uma neuroimagem pode definir o prognóstico de um paciente. A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio é, sem dúvida, o pilar dessa avaliação inicial, funcionando como um divisor de águas no manejo de urgências neurológicas. Este guia foi elaborado para ir além do básico, capacitando você, profissional de saúde, a não apenas indicar, mas a extrair o máximo de informação de uma TC em cenários críticos: desde a detecção de uma hemorragia subaracnóidea (HSA) até a decisão de segurança antes de uma punção lombar. Vamos decifrar juntos os sinais que salvam vidas.

TC de Crânio: O Ponto de Partida no Diagnóstico Neurológico

Diante de um déficit neurológico agudo, como suspeita de Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou Traumatismo Cranioencefálico (TCE), a primeira pergunta é sempre: existe sangramento intracraniano? A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste responde a essa questão com rapidez e alta sensibilidade, sendo o exame de imagem de escolha na emergência. Em minutos, ela fornece um panorama estrutural do encéfalo, guiando decisões terapêuticas cruciais.

Entendendo as Densidades: O "Branco e Preto" do Cérebro

A interpretação da TC baseia-se na densidade radiológica, visualizada em uma escala de cinza:

Hiperdenso (Branco/Brilhante): Materiais que atenuam fortemente os raios-X, como o osso e o sangue agudo. Uma área hiperdensa no parênquima, ventrículos ou espaço subaracnóideo é o sinal clássico de hemorragia.
Hipodenso (Escuro/Preto): Materiais que atenuam pouco os raios-X, como o líquido cefalorraquidiano (LCR), gordura e ar. Áreas de edema cerebral ou morte neuronal por isquemia (infarto) também se apresentam como hipodensas.

É vital notar que, em um AVC isquêmico, a hipodensidade pode levar horas para se manifestar. Portanto, uma TC normal nas primeiras horas não exclui o diagnóstico, mas cumpre seu principal objetivo: afastar hemorragia para permitir, por exemplo, a trombólise.

Decifrando a Hemorragia Subaracnóidea (HSA) na Tomografia

Na suspeita de HSA — classicamente marcada por uma cefaleia súbita e excruciante ("a pior dor de cabeça da vida") — a TC sem contraste é o pilar diagnóstico. O achado patognomônico é a presença de material hiperdenso (sangue) preenchendo os espaços que normalmente contêm apenas LCR, como:

Cisternas da base: Especialmente ao redor do polígono de Willis.
Fissuras: Como a fissura silviana.
Sulcos corticais: Delineando os giros cerebrais.

A Sensibilidade e a Janela de Tempo

A capacidade da TC de detectar o sangue é inversamente proporcional ao tempo decorrido do evento:

Nas primeiras 6 horas: Sensibilidade próxima de 100%.
Entre 6 e 24 horas: Sensibilidade em torno de 90%.
Após o 5º dia: A sensibilidade cai para aproximadamente 58%, pois o sangue é reabsorvido e sua densidade diminui.

Por isso, uma TC normal realizada horas ou dias após o início dos sintomas não exclui o diagnóstico. Em casos de forte suspeita clínica e TC negativa, a investigação deve prosseguir.

Após a Imagem: Punção Lombar, Complicações e Prognóstico na HSA

Se a suspeita clínica de HSA persiste apesar de uma TC normal, o próximo passo é a punção lombar (PL) para análise do líquor. A PL é contraindicada se a TC já confirmou a HSA e há sinais de hipertensão intracraniana, pelo risco de herniação.

Os achados chave no LCR que confirmam a HSA são:

Xantocromia: Coloração amarelada do sobrenadante do LCR após centrifugação. Resulta da degradação da hemoglobina e é o sinal definitivo, diferenciando a HSA de um acidente de punção.
Teste dos Três Tubos: A contagem de hemácias permanece consistentemente elevada em todos os tubos coletados, ao contrário do acidente de punção, onde a contagem diminui.

Uma complicação comum da HSA, visível na TC, é a hidrocefalia, causada pela obstrução do fluxo de LCR pelo sangue. Ela se manifesta como dilatação dos ventrículos e seu manejo agudo é uma emergência neurocirúrgica, frequentemente exigindo uma Derivação Ventricular Externa (DVE).

Para avaliar o prognóstico, utilizamos escalas como a de Hunt-Hess (específica para HSA) e a Escala de Coma de Glasgow (ECG), onde uma pontuação ≤ 8 indica coma grave e prognóstico reservado.

TC de Crânio Pré-Punção Lombar: Quando é Essencial para a Segurança?

A indicação de punção lombar na suspeita de HSA nos leva a uma questão de segurança fundamental: quando é obrigatório realizar uma TC de crânio antes do procedimento? A PL, em presença de uma lesão com efeito de massa (tumor, abscesso) ou edema cerebral difuso, pode precipitar uma herniação cerebral fatal. A TC funciona como um "guardião da segurança" para mitigar esse risco.

A realização de TC pré-PL é obrigatória na presença de qualquer um dos seguintes critérios:

Rebaixamento do Nível de Consciência (Glasgow < 15)
Déficit Neurológico Focal novo
Crise Convulsiva de Início Recente (na última semana)
Papiledema no exame de fundo de olho
Estado de Imunossupressão Grave (HIV, transplantados)
História de Doença do Sistema Nervoso Central (tumor, AVC prévio)

Na suspeita de meningite bacteriana, o protocolo é: coletar hemoculturas, administrar a primeira dose de antibiótico e, então, realizar a TC. Se o exame for seguro, a PL é feita em seguida.

Ampliando o Horizonte: TC em Outros Cenários Neurológicos

A utilidade da TC se estende a uma vasta gama de urgências neurológicas.

Acidente Vascular Cerebral (AVC): O papel da TC é binário: diferenciar um AVC isquêmico (TC inicial frequentemente normal) de um AVC hemorrágico (área hiperdensa). Essa distinção é o que autoriza ou contraindica a terapia trombolítica.
Cefaleias com Sinais de Alarme: Início súbito, febre, déficit neurológico ou início após os 50 anos exigem uma TC para descartar causas secundárias graves.
Crises Convulsivas: A TC é indicada na primeira crise convulsiva de um adulto ou em qualquer crise associada a achados focais, trauma ou recuperação lenta da consciência.
Traumatismo Cranioencefálico (TCE): A TC é a modalidade de escolha para detectar fraturas e hematomas. Em TCEs leves (Glasgow 13-15), a Regra Canadense para TC de Crânio ajuda a racionalizar seu uso, indicando o exame em pacientes com alto risco (Glasgow < 15 após 2h, suspeita de fratura, vômitos, idade ≥ 65 anos) ou médio risco (amnésia > 30 min, mecanismo perigoso).

Limites da TC e o Papel de Outras Modalidades de Neuroimagem

Apesar de seu papel central, a TC tem limitações. Sua baixa sensibilidade para AVC isquêmico hiperagudo, a visualização limitada da fossa posterior (tronco cerebral e cerebelo) por artefatos ósseos e o baixo contraste entre tecidos moles são seus principais "pontos cegos".

É aqui que outras modalidades se tornam essenciais:

Ressonância Magnética (RM): É o padrão-ouro para a avaliação do parênquima encefálico. A sequência de difusão (DWI) detecta isquemia minutos após sua instalação. É superior para caracterizar tumores, avaliar a fossa posterior e diagnosticar doenças desmielinizantes como a Esclerose Múltipla.
Angiotomografia (Angio-TC): Realizada com contraste, mapeia a árvore vascular. É crucial para detectar aneurismas na investigação da HSA, identificar oclusões de grandes vasos no AVC isquêmico (indicando trombectomia mecânica) e avaliar dissecções arteriais pós-trauma.

Dominar a TC de crânio é dominar a porta de entrada da emergência neurológica. A partir dela, um raciocínio clínico apurado guiará a necessidade de investigações complementares, como a RM e a Angio-TC, para desvendar a complexidade das patologias do sistema nervoso central.

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