Qual é a prioridade absoluta no manejo inicial do trauma cervical penetrante e por quê?

A prioridade absoluta é garantir a via aérea com proteção simultânea da coluna cervical ('A' do ATLS). Isso é crucial porque a principal causa de morte evitável é a perda da via aérea, frequentemente causada por um hematoma expansivo que comprime a traqueia. A imobilização cervical é mandatória até que uma lesão na coluna seja descartada.

Quando um paciente com trauma cervical penetrante necessita de uma cervicotomia exploradora de urgência?

A cervicotomia exploradora de urgência é mandatória para pacientes hemodinamicamente instáveis ou com 'sinais duros' de lesão. Estes sinais incluem: hemorragia ativa e incontrolável, hematoma cervical expansível, choque, sopro ou frêmito, déficit neurológico focal agudo, ou saída de ar/saliva pela ferida.

Qual a importância clínica de dividir o pescoço em Zonas I, II e III?

A divisão em zonas é um mapa estratégico para prever lesões e planejar a abordagem. A Zona I (base do pescoço) tem alta mortalidade e difícil acesso cirúrgico, podendo exigir esternotomia. A Zona II (região central) é a mais acessível para uma cervicotomia. A Zona III (próxima ao crânio) tem acesso cirúrgico difícil, e as lesões vasculares são frequentemente tratadas por radiologia intervencionista.

Qual é a conduta padrão para um paciente estável com trauma cervical penetrante?

Para um paciente estável, a abordagem moderna é o manejo seletivo. O padrão-ouro é realizar uma Angiotomografia Computadorizada (Angio-TC) para avaliar lesões vasculares e outras estruturas. A cirurgia é realizada apenas se uma lesão for confirmada, evitando explorações cirúrgicas desnecessárias. A Angio-TC guia a necessidade de outros exames (como endoscopia) ou terapias específicas (como radiologia intervencionista).

Jovem vítima de ferimento cervical por estilhaço de artefato explosivo caseiro é conduzido pelo SAMU ao departamento de emergência do hospital com múltiplas lesões em face, região cervical e mão direita. Ao exame físico, o paciente apresenta-se consciente, orientado, eupneico, conversando, com pulso cheio, frequência cardíaca de 128 bpm, pressão arterial de 90/50 mmHg. Ao exame da face, observam-se múltiplas lesões superficiais corto-contusas e sangrantes. Ao exame do pescoço, observa-se lesão penetrante em região cervical à direita, ao nível da cartilagem tireoide, com sangramento local, presença de hematoma pulsátil dolorido, sem desvio da traqueia. Diante do caso clínico apresentado, marque a assertiva CORRETA.

Indicar exploração cirúrgica, com cervicotomia para correção de possível lesão arterial associada.

Realizar observação clínica seriada, considerando paciente hemodinamicamente estável.

Realizar US duplex arterial cervical para pesquisa de lesão arterial ou venosa associada.

Indicar exploração cirúrgica, com cervicotomia para correção de possível lesão arterial associada.

Indicar exploração cirúrgica com esternotomia para controle proximal dos vasos cervicais e então realizar a abordagem direta da lesão.

Indicar angiografia cervical para identificação da lesão e então avaliar a necessidade de exploração cirúrgica.

Justificativa: GABARITO: C Em face de um paciente vítima de ferimento penetrante cervical, a prioridade inicial é avaliar a estabilidade hemodinâmica e a presença de sinais de lesão vascular. No caso apresentado, o paciente, apesar de consciente e orientado, demonstra sinais de instabilidade hemodinâmica, como taquicardia (128 bpm) e hipotensão (90/50 mmHg), associados a um hematoma pulsátil na região cervical, o que fortemente sugere lesão vascular arterial. A alternativa A está incorreta, pois a observação clínica seriada é inadequada para pacientes com sinais de instabilidade hemodinâmica e suspeita de lesão vascular em ferimento penetrante cervical. A conduta expectante pode atrasar o tratamento definitivo e agravar o quadro do paciente. A alternativa B está incorreta, pois, embora o ultrassom Doppler possa ser útil em alguns contextos de trauma cervical, em um paciente instável hemodinamicamente e com sinais clínicos de lesão vascular ativa (hematoma pulsátil), a exploração cirúrgica imediata é mandatória. A realização de exames complementares prévios atrasaria a intervenção cirúrgica necessária. A alternativa C está correta, pois diante do quadro clínico de ferimento penetrante cervical em zona II (nível da cartilagem tireoide), instabilidade hemodinâmica e hematoma pulsátil, a exploração cirúrgica através de cervicotomia exploradora é a conduta mais apropriada. A cervicotomia permite o acesso direto à lesão, o controle vascular e a reparação de possíveis lesões arteriais ou venosas. A alternativa D está incorreta, pois a esternotomia não é a abordagem inicial para lesões na zona II cervical. A esternotomia é um acesso cirúrgico mais amplo, geralmente reservado para lesões da base do pescoço ou mediastinais superiores, não sendo necessária na abordagem inicial de lesões na zona II. A cervicotomia é o acesso cirúrgico padrão para essa região. A alternativa E está incorreta, pois a angiografia cervical, embora seja um método diagnóstico para lesões vasculares, não é indicada como exame inicial em pacientes instáveis hemodinamicamente com ferimento penetrante cervical e sinais clínicos de lesão vascular. Nesses casos, a exploração cirúrgica imediata é prioritária, e a angiografia poderia atrasar o tratamento definitivo. A angiografia pode ser considerada em pacientes estáveis ou após a estabilização inicial em casos selecionados.

Trauma Cervical Penetrante: Protocolo de Manejo por Zonas, Vias Aéreas e Condutas

O trauma cervical penetrante não é apenas uma emergência; é um teste de fogo para qualquer equipe médica. Em um espaço anatômico compacto, estruturas vitais disputam milímetros, e uma lesão pode desencadear uma cascata de eventos fatais em minutos. A decisão correta, tomada sob pressão, depende de um raciocínio clínico rápido, preciso e sistematizado. Este guia foi desenhado para ser seu aliado nesse cenário de alta complexidade, transformando a ansiedade em ação direcionada. Vamos dissecar o protocolo de manejo, desde a avaliação inicial e a crucial classificação por zonas, até o algoritmo decisório que separa a conduta cirúrgica imediata da investigação seletiva, capacitando você a navegar com segurança por um dos maiores desafios da medicina de emergência.

Avaliação Inicial e Prioridades Críticas no Trauma Cervical Penetrante

O trauma cervical penetrante representa um dos cenários mais desafiadores na emergência. A região do pescoço abriga uma densidade crítica de estruturas vitais, incluindo as vias aéreas, grandes vasos sanguíneos, o esôfago e a medula espinhal. Uma lesão é definida como penetrante quando o agente agressor viola a integridade do músculo platisma, uma delgada camada muscular superficial. A violação dessa estrutura é o marco que indica o potencial de lesão em estruturas profundas e graves.

Diante de um paciente com esse tipo de lesão, a abordagem inicial é rigorosamente sistematizada pelo protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support). A sequência ABCDE não é apenas um mnemônico, mas uma ordem de prioridades que salva vidas, e no trauma cervical, sua aplicação é ainda mais crítica.

A prioridade absoluta e inegociável é a etapa 'A' - Airway (Vias Aéreas) com Proteção da Coluna Cervical. Essas duas ações — garantir uma via aérea pérvia e imobilizar a coluna cervical — são executadas de forma simultânea. O princípio fundamental é que toda vítima de trauma é considerada portadora de uma lesão instável da coluna cervical até que se prove o contrário. Mesmo que um trauma penetrante não implique necessariamente em fratura vertebral, a manipulação inadvertida pode ser catastrófica, e a imobilização é mandatória.

A avaliação da via aérea e a proteção cervical envolvem os seguintes passos imediatos:

Imobilização Manual e com Colar: A primeira ação é a estabilização manual da cabeça e do pescoço em posição neutra, seguida pela aplicação de um colar cervical rígido.
Verificação da Perviedade: Avaliar se o paciente está consciente e falando. Uma resposta verbal clara indica, momentaneamente, que a via aérea está pérvia. A presença de ruídos como estridor ou rouquidão são sinais de alerta para obstrução parcial ou lesão laríngea.
Inspeção e Remoção de Obstruções: Inspecionar a cavidade oral em busca de sangue, vômito ou corpos estranhos. A aspiração cuidadosa pode ser necessária.
Administração de Oxigênio: Fornecer oxigênio em alto fluxo (10-15 L/min) com uma máscara não reinalante é uma medida padrão para otimizar a oxigenação, enquanto se avalia a necessidade de uma via aérea definitiva.

Esta base sólida de estabilização inicial é o alicerce sobre o qual todo o manejo subsequente será construído. Falhar nesta etapa compromete todas as chances de um desfecho favorável.

A Via Aérea Ameaçada: Manejo do Hematoma Expansivo e Obstrução

No trauma cervical penetrante, a principal causa de morte evitável não é a hemorragia, mas sim a perda da via aérea. A ameaça mais insidiosa é o hematoma cervical expansivo. Diferente de um sangramento em um membro, o pescoço possui compartimentos fasciais rígidos. O acúmulo de sangue nesse espaço confinado gera um aumento rápido da pressão, resultando em uma verdadeira síndrome compartimental cervical que comprime a traqueia até o colapso.

Reconhecendo os Sinais de Alerta

A avaliação da via aérea deve ser contínua. A presença de qualquer um dos seguintes sinais indica uma lesão de via aérea estabelecida ou iminente e exige ação imediata:

Estridor: Som agudo na inspiração, indicando obstrução significativa. É um sinal tardio e ominoso.
Rouquidão ou Disfonia: Sugere lesão laríngea ou compressão do nervo laríngeo recorrente. Uma rouquidão que piora é um forte indicativo de um hematoma em expansão.
Enfisema Subcutâneo: A palpação de crepitação sob a pele significa que há ar vazando de uma lesão na laringe ou traqueia.
Dispneia ou Agitação: Podem ser os primeiros sinais de hipóxia decorrente da obstrução.
Ar borbulhando pela ferida: Sinal inequívoco de violação da via aérea.

A Corrida Contra o Tempo: A Via Aérea Definitiva

Diante de um hematoma cervical em expansão ou de sinais claros de lesão de via aérea, a conduta é garantir uma via aérea definitiva de forma precoce. A hesitação é perigosa, pois o edema e o hematoma podem distorcer a anatomia em minutos, tornando uma intubação orotraqueal (IOT) impossível. A equipe deve antecipar uma via aérea difícil e estar pronta para uma via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia).

Condutas Perigosas: O Que NÃO Fazer

NÃO aplique curativos compressivos: Um curativo circular no pescoço pode mascarar a expansão de um hematoma e agravar o enfisema subcutâneo.
NÃO suture a ferida na emergência: Suturar uma ferida com saída de ar ou enfisema aprisiona o ar, podendo levar a um pneumomediastino hipertensivo, e oculta uma lesão que demanda exploração cirúrgica.

Mapeando o Perigo: A Classificação Anatômica pelas Zonas do Pescoço

Para sistematizar a abordagem, o pescoço é classicamente dividido em três zonas anatômicas. Este sistema de mapeamento é fundamental para antecipar as estruturas em risco e definir a melhor estratégia diagnóstica e terapêutica.

Zona I: A Transição Cervicotorácica

A Zona I é a região mais inferior e, muitas vezes, a mais perigosa.

Limites Anatômicos: Da cartilagem cricoide até o opérculo torácico (clavículas e manúbrio do esterno).
Estruturas em Risco: Grandes vasos (artérias subclávias, troncos braquiocefálicos), porção inferior da traqueia e do esôfago, ápices pulmonares e ducto torácico.
Implicações Clínicas: Associada à maior taxa de mortalidade devido ao difícil acesso cirúrgico. O controle de uma hemorragia aqui frequentemente exige uma esternotomia ou toracotomia.

Zona II: A Região Central e Mais Exposta

Esta é a área intermediária e a mais frequentemente acometida.

Limites Anatômicos: Entre a cartilagem cricoide (inferior) e o ângulo da mandíbula (superior).
Estruturas em Risco: Artérias carótidas, veias jugulares, laringe, hipofaringe, esôfago cervical e nervos vago e hipoglosso.
Implicações Clínicas: Embora comumente lesada, é a de acesso cirúrgico mais direto. A maioria das lesões pode ser explorada via cervicotomia (incisão no pescoço).

Zona III: O Desafio na Base do Crânio

A Zona III é a mais superior e anatomicamente complexa.

Limites Anatômicos: Acima do ângulo da mandíbula até a base do crânio.
Estruturas em Risco: Porções distais das artérias carótidas e veias jugulares, pares de nervos cranianos inferiores, glândulas salivares e faringe distal.
Implicações Clínicas: O acesso cirúrgico é extremamente difícil devido às barreiras ósseas. Lesões vasculares aqui são frequentemente manejadas por radiologia intervencionista (embolização ou stents).

O Algoritmo Decisório: Estabilidade, Zonas e a Escolha da Conduta

A conduta frente a um trauma cervical penetrante é uma bifurcação crucial, e o divisor de águas é a estabilidade hemodinâmica do paciente. Esta avaliação dita todo o fluxo de manejo, separando os casos de emergência cirúrgica imediata daqueles que permitem uma investigação diagnóstica detalhada.

O Paciente Instável: Indicação Cirúrgica Mandatória

Para o paciente hemodinamicamente instável ou com sinais "duros" (hard signs) de lesão vascular ou aerodigestiva, o caminho é um só: a cervicotomia exploradora de urgência. Não há tempo para exames de imagem quando a vida está em risco.

Sinais que indicam cirurgia imediata (sinais duros):

Hemorragia ativa e incontrolável
Hematoma cervical expansível ou pulsátil
Choque refratário à reposição volêmica
Sopro ou frêmito sobre o trajeto vascular
Déficit neurológico focal agudo (sugestivo de lesão carotídea)
Saída de ar pela ferida, enfisema subcutâneo extenso ou estridor
Saída de saliva pela ferida ou hematêmese maciça

Nesses cenários, a exploração cirúrgica, especialmente em lesões de Zona II, não é uma escolha, mas uma necessidade para controlar a lesão.

O Paciente Estável: A Era do Manejo Seletivo Guiado por Imagem

Felizmente, a maioria dos pacientes chega estável. Para este grupo, o antigo dogma da exploração cirúrgica mandatória foi substituído pelo manejo conservador seletivo. Esta abordagem moderna utiliza a Angiotomografia Computadorizada (Angio-TC) como padrão-ouro para diagnosticar com precisão as lesões, evitando cirurgias desnecessárias.

A Angio-TC funciona como um rastreamento completo, avaliando o sistema vascular, identificando trajetos de projéteis e sugerindo lesões aerodigestivas. Com base em seus achados, a conduta é direcionada:

Zona II: Sendo a mais acessível, a investigação no paciente estável ainda é preferível à exploração imediata. Uma Angio-TC negativa pode descartar lesões vasculares significativas. Se houver suspeita de lesão aerodigestiva (mesmo com TC normal), exames como laringoscopia/broncoscopia ou endoscopia digestiva são indicados. A cirurgia é realizada apenas se uma lesão for confirmada.
Zonas I e III: Nestas zonas de difícil acesso cirúrgico, a Angio-TC é praticamente obrigatória no paciente estável.
- Na Zona I, o exame é crucial para planejar uma abordagem complexa que pode necessitar de esternotomia ou toracotomia.
- Na Zona III, a Angio-TC é fundamental para guiar o tratamento. Muitas lesões vasculares nesta região são mais bem tratadas por radiologia intervencionista, uma alternativa mais segura à cirurgia aberta de alto risco.

Dominar o manejo do trauma cervical penetrante é dominar uma sequência de decisões críticas sob pressão. Da prioridade absoluta da via aérea à bifurcação decisiva entre estabilidade e instabilidade, cada passo se baseia em uma avaliação sistemática. A classificação por zonas não é apenas um exercício anatômico, mas um mapa estratégico que, aliado ao poder diagnóstico da Angio-TC em pacientes estáveis, define o padrão de cuidado moderno, poupando intervenções desnecessárias e direcionando o tratamento preciso para quem realmente precisa.

Agora que você navegou por este protocolo detalhado, é hora de solidificar seu conhecimento. Desafiamos você a testar suas habilidades de decisão com as questões que preparamos a seguir. Está pronto?