Tuberculose Infantil: Guia Completo de Diagnóstico, Tratamento e Desafios para Pediatras

Pediatra, a tuberculose infantil, embora muitas vezes subestimada, representa um adversário persistente e complexo na sua prática diária. Este guia completo foi elaborado para equipá-lo com o conhecimento aprofundado e as ferramentas necessárias para navegar desde o diagnóstico precoce, passando pelas nuances do tratamento, até os desafios específicos que a TB impõe à população pediátrica. Nosso objetivo é claro: capacitar você a aprimorar sua abordagem clínica, otimizar os desfechos dos seus pequenos pacientes e fortalecer a luta contra esta doença que ainda impacta tantas vidas jovens.

Panorama da Tuberculose na População Pediátrica: Um Problema Persistente

A tuberculose (TB) infantil permanece um desafio significativo para a saúde pública global e, de forma marcante, no Brasil. Embora muitas vezes subdiagnosticada, a doença afeta desproporcionalmente certos grupos etários, com crianças menores de 5 anos e adolescentes apresentando maior vulnerabilidade. Compreender a epidemiologia, os estágios e as particularidades da TB na infância é crucial para pediatras e profissionais de saúde que buscam um diagnóstico preciso e um manejo eficaz.

A transmissão do Mycobacterium tuberculosis ocorre predominantemente pela via respiratória, através da inalação de aerossóis contendo bacilos, expelidos por indivíduos com tuberculose pulmonar ativa, geralmente adultos. Uma vez que a criança é infectada, a doença pode progredir por diferentes estágios:

1. Tuberculose Primária (Primo-infecção):

   • Ocorre logo após o primeiro contato com a micobactéria, sendo a forma mais comum em crianças.
   • Muitas vezes é assintomática ou apresenta sintomas inespecíficos. Quando sintomática, a febre vespertina é um achado frequente (cerca de 70% dos casos), enquanto a tosse pode estar ausente.
   • Radiologicamente, pode se manifestar com adenopatia mediastinal (hilar ou paratraqueal), consolidações parenquimatosas (com ou sem cavitações) e derrame pleural.
   • A maioria das crianças imunocompetentes controla a infecção primária, mas os bacilos podem permanecer latentes no organismo.

2. Tuberculose Secundária (Pós-Primária ou de Reativação):

   • Resulta da reativação de bacilos latentes, meses ou anos após a primo-infecção, ou de uma nova infecção.
   • É mais comum em adolescentes e adultos jovens, mas pode ocorrer em crianças, especialmente aquelas com sistema imunológico comprometido.
   • Os sintomas clássicos incluem tosse persistente (seca ou produtiva, por vezes com hemoptise), febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso. Dispneia pode surgir em casos de extenso comprometimento pulmonar.
   • Radiograficamente, são comuns os infiltrados nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores, frequentemente com formação de cavidades. Complicações como pneumotórax e hemoptise maciça são mais características desta fase.

A tuberculose pode se manifestar de diversas formas, sendo classicamente dividida em:

• Tuberculose Pulmonar:

  • É a forma mais frequente e de maior relevância para a saúde pública, pois é a principal responsável pela transmissão da doença, especialmente quando bacilífera (com bacilos no escarro).
  • Na infância, a TB pulmonar pode ter um curso mais arrastado e insidioso, com sintomas como emagrecimento, febre persistente (geralmente por mais de 15 dias) e histórico de pneumonias de repetição que não respondem ao tratamento habitual. Achados radiológicos podem incluir adenomegalias hilares ou cavitação pulmonar.

• Tuberculose Extrapulmonar:

  • Ocorre quando a infecção afeta outros órgãos além dos pulmões. É importante notar que as formas exclusivamente extrapulmonares não são transmissíveis.
  • Em crianças, as formas extrapulmonares são relativamente comuns. Destacam-se:
    • Linfonodal periférica (escrófula): Uma das mais comuns na infância.
    • Tuberculose Meníngea (Meningoencefalite Tuberculosa): É uma forma grave de TB extrapulmonar e a segunda manifestação clínica extrapulmonar mais comum em crianças. Pode ter apresentação subaguda ou crônica.
    • Pleural, miliar (disseminada), óssea, renal, entre outras. A tuberculose pleural é a forma extrapulmonar mais comum em indivíduos não infectados pelo HIV.

Um aspecto crucial na epidemiologia da TB infantil é a contagiosidade. Crianças, especialmente as menores de 10-12 anos, são geralmente consideradas paucibacilíferas. Isso significa que elas tendem a ter uma menor carga de bacilos em suas lesões pulmonares (que costumam ser menores e menos cavitárias que nos adultos) e, consequentemente, eliminam menos bacilos ao tossir. Por isso, a capacidade de transmissão da TB por crianças pequenas é significativamente menor em comparação com adultos bacilíferos. Crianças acima de 10 anos, por outro lado, podem apresentar formas bacilíferas semelhantes às dos adultos.

Essa característica paucibacilar da TB infantil também implica desafios diagnósticos, pois a pesquisa do bacilo em amostras respiratórias (escarro, lavado gástrico) pode ter menor sensibilidade. A anamnese detalhada, buscando contato com adulto doente, e a valorização do quadro clínico-radiológico tornam-se ainda mais fundamentais.

O risco de desenvolvimento de doença ativa após a primo-infecção é maior em crianças, especialmente nos primeiros dois anos após o contágio. Fatores como idade (menores de 2 anos são particularmente vulneráveis), estado nutricional (desnutrição) e, crucialmente, a imunossupressão (por exemplo, coinfecção pelo HIV ou uso de medicamentos imunossupressores) aumentam significativamente este risco. Crianças em idade escolar, embora ainda sob risco, apresentam uma probabilidade menor de adoecimento em comparação com lactentes e adolescentes.

A tuberculose infantil, portanto, não é apenas uma doença individual, mas um indicador da transmissão contínua na comunidade. Seu impacto vai além da morbidade e mortalidade diretas, afetando o desenvolvimento infantil e perpetuando o ciclo da doença. A pandemia de COVID-19, por exemplo, trouxe um impacto negativo adicional, com redução nas notificações de TB, o que pode mascarar a real magnitude do problema e atrasar diagnósticos e tratamentos. A vigilância constante e o esforço para superar esses desafios são essenciais para proteger a saúde das crianças.

Reconhecendo os Sinais: Manifestações Clínicas e Suspeita Diagnóstica da TB Infantil

Nesse contexto de vigilância, identificar a tuberculose (TB) em crianças representa um desafio particular para o pediatra. As manifestações clínicas podem ser sutis e inespecíficas, mimetizando outras doenças comuns na infância. Por isso, uma alta suspeição clínica, aliada a uma anamnese detalhada e ao conhecimento dos sinais de alerta, é fundamental para o diagnóstico precoce e o manejo adequado.

A Anamnese Detalhada: A Pedra Angular da Suspeita Diagnóstica

Diferentemente dos adultos, e como já mencionado, as crianças com tuberculose são frequentemente paucibacilíferas, dificultando a confirmação bacteriológica. Nesse cenário, a anamnese (entrevista médica) assume um papel crucial. Uma investigação minuciosa deve abordar:

• Histórico de contato com adultos com tuberculose: Este é um dos fatores mais importantes. Crianças raramente transmitem a doença, sendo geralmente infectadas por adultos próximos (familiares, cuidadores).
• Condições socioeconômicas e ambientais: Fatores como aglomeração, desnutrição e acesso limitado a serviços de saúde podem aumentar o risco.
• Histórico vacinal (BCG): Embora a vacina BCG proteja contra formas graves da doença (como a meningite tuberculosa e a TB miliar), ela não impede a infecção primária ou o desenvolvimento da doença pulmonar.

Sinais e Sintomas Sugestivos: Um Quebra-Cabeça a Ser Montado

O quadro clínico da tuberculose pulmonar infantil pode variar, mas alguns sinais e sintomas são mais frequentemente observados:

• Tosse Persistente: Geralmente com duração superior a duas ou três semanas (muitos especialistas consideram a persistência por mais de 15 dias como um sinal de alerta).
• Febre: Tipicamente vespertina, persistente (frequentemente por mais de 15 dias) e geralmente moderada, em torno de 38°C.
• Perda de Peso ou Dificuldade de Ganho Ponderal: Emagrecimento ou falha em ganhar peso conforme o esperado.
• Outros Sintomas Comuns: Sudorese noturna, irritabilidade, adinamia, inapetência. Em lactentes, quadros respiratórios arrastados com sibilância que não respondem ao tratamento usual também podem levantar suspeitas.

Nem todos os sintomas estarão presentes simultaneamente, e a ausência de um deles não descarta a doença.

O "Sintomático Respiratório" na Criança e a Investigação

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde, toda criança com tosse por três semanas ou mais é considerada um sintomático respiratório e deve ser investigada para tuberculose.

Alerta Máximo: Pneumonias Atípicas ou Refratárias

Um cenário que exige atenção redobrada é o da criança com diagnóstico de pneumonia que não apresenta melhora clínica após o tratamento antibiótico convencional. A tuberculose deve ser fortemente considerada no diagnóstico diferencial de pneumonias de evolução arrastada, recorrentes ou com apresentação radiológica atípica. A suspeita aumenta com histórico epidemiológico positivo ou outros sintomas sugestivos.

A avaliação clínica detalhada, a valorização da anamnese e o conhecimento das diversas formas de apresentação da TB infantil são essenciais para que o pediatra possa suspeitar da doença e iniciar a investigação o mais breve possível, garantindo um melhor prognóstico. A suspeita de TB pediátrica exige uma abordagem diagnóstica sistemática e cuidadosa.

Ferramentas Diagnósticas na Tuberculose Pediátrica: Da Clínica aos Exames Complementares

Para uma abordagem diagnóstica eficaz, o pediatra dispõe de diversas ferramentas, embora o diagnóstico da tuberculose (TB) em crianças permaneça um desafio, principalmente devido à natureza frequentemente paucibacilar da doença nesta faixa etária. Isso dificulta a confirmação bacteriológica direta. Diante desse cenário, a anamnese detalhada, investigando contato com adultos bacilíferos, e uma abordagem diagnóstica multifacetada são cruciais.

A investigação diagnóstica na tuberculose pediátrica se apoia em um tripé: avaliação clínico-epidemiológica, provas imunológicas e exames complementares (imagem e microbiológicos).

1. Avaliação Clínica, Epidemiológica e Sistemas de Pontuação:

Dada a diversidade de manifestações e a dificuldade na confirmação microbiológica, os sistemas de pontuação (escores diagnósticos) são ferramentas valiosas. O Ministério da Saúde do Brasil, por exemplo, preconiza um escore que auxilia na decisão diagnóstica e terapêutica, considerando:

• Quadro clínico-radiológico (tosse persistente, febre vespertina prolongada, perda de peso, achados na radiografia).
• Contato com adulto com tuberculose.
• Prova Tuberculínica (PPD) positiva.
• Estado nutricional.

Uma pontuação elevada sugere diagnóstico muito provável (tratamento indicado); intermediária, diagnóstico possível; e baixa, diagnóstico pouco provável (investigar outras causas).

2. Prova Tuberculínica (PPD):

A Prova Tuberculínica (PPD), ou teste de Mantoux, avalia a resposta imune celular ao Mycobacterium tuberculosis.

• Interpretação: Um PPD reator (geralmente ≥ 5 mm de enduração em crianças, independentemente da vacinação BCG prévia) indica infecção pelo bacilo, mas não diferencia infecção latente (ILTB) de doença ativa.
• É um componente importante dos escores diagnósticos e essencial na investigação de contatos. A leitura deve ser feita 48-72 horas após a aplicação.

3. Diagnóstico por Imagem:

• Radiografia de Tórax: Exame inicial de escolha. Achados sugestivos em crianças incluem:
  • Adenomegalia hilar e/ou paratraqueal (mais comum e característico).
  • Pneumonias de evolução lenta.
  • Infiltrado nodular difuso (padrão miliar).
  • Cavitação (menos frequente que em adultos).
  • Derrame pleural.
• Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax: Reservada para dúvidas diagnósticas ou lesões complexas.

4. Testes Microbiológicos:

A confirmação bacteriológica é o padrão-ouro, mas desafiadora.

• Coleta de Amostras: Em crianças pequenas (que não expectoram):

  • Lavado Gástrico: Pela manhã, em jejum. Sensibilidade variável (20-40%), mas importante. Recomenda-se três amostras.
  • Escarro Induzido: Alternativa em alguns casos.
  • Outras amostras (líquor, líquido pleural, aspirados de gânglios) para TB extrapulmonar.

• Baciloscopia (Pesquisa de BAAR):

  • Exame direto de amostras coradas (Ziehl-Neelsen).
  • Baixa sensibilidade em crianças (paucibacilaridade). Negativo não exclui TB.

• Cultura para Micobactérias:

  • Mais sensível que a baciloscopia; padrão-ouro.
  • Permite identificação da espécie e Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos (TSA) (crucial para resistência).
  • Resultado demorado (semanas). Indicada universalmente em casos suspeitos.

• Testes Moleculares Rápidos (TRM-TB), como o GeneXpert MTB/RIF®:

  • Detectam DNA do M. tuberculosis e resistência à rifampicina.
  • Rápidos (2 horas) e mais sensíveis que a baciloscopia, especialmente em amostras paucibacilares.
  • Recomendados como teste inicial em amostras pulmonares e algumas extrapulmonares.

A interpretação conjunta dos exames, considerando o quadro clínico-epidemiológico e os sistemas de pontuação, é fundamental. Muitas vezes, o diagnóstico da tuberculose infantil é presuntivo, mas essencial para o tratamento oportuno.

Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) em Crianças: Detecção e Manejo Precoce

Além da doença ativa, a Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) em crianças representa um desafio particular e uma prioridade em saúde pública. Na ILTB, a criança está infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, mas não apresenta sinais ou sintomas da doença, e sua radiografia de tórax é tipicamente normal. O bacilo permanece em estado de dormência, contido pelo sistema imunológico.

O Risco Silencioso: Por que a ILTB em Crianças Merece Atenção?

Crianças, especialmente as menores de 5 anos e aquelas com imunocomprometimento, possuem um risco significativamente maior de progressão da ILTB para a tuberculose ativa, muitas vezes com formas graves. A detecção e o manejo precoce da ILTB são cruciais para prevenir o adoecimento. Estima-se que, após a exposição, cerca de 30% das pessoas saudáveis podem se infectar, permanecendo assintomáticas.

Desvendando a ILTB: Critérios Diagnósticos em Pediatria

O diagnóstico da ILTB em crianças inicia-se com a exclusão da tuberculose ativa (anamnese para sintomas e radiografia de tórax). Se não houver doença ativa, a investigação prossegue com testes imunológicos:

1. Prova Tuberculínica (PPD):

   • Teste tradicional.
   • Interpretação em Crianças: Atualmente, PPD ≥ 5 mm indica ILTB, independentemente da vacinação BCG.
   • Em contactantes com PPD inicial < 5 mm, repetir em 8 semanas. Conversão tuberculínica (incremento ≥ 10 mm) também indica ILTB.

2. Ensaios de Liberação de Interferon-Gama (IGRAs):

   • Testes sanguíneos com maior especificidade que o PPD (não sofrem interferência da BCG).
   • Disponibilidade limitada na rede pública no Brasil. IGRA positivo, sem doença ativa e com radiografia normal, confirma ILTB.

3. Radiografia de Tórax:

   • Essencial para excluir TB pulmonar ativa. Na ILTB, deve ser normal.
   • Em crianças < 10 anos contactantes, é componente fundamental da investigação inicial com PPD.

Manejo da ILTB em Crianças: Prevenindo a Doença Ativa

Diagnosticada a ILTB e afastada a doença ativa, o tratamento (quimioprofilaxia secundária) é fortemente recomendado. Opções incluem:

• Isoniazida (H): Diariamente por 6 a 9 meses.
• Rifampicina (R): Diariamente por 4 meses (alternativa).
• Isoniazida (H) + Rifapentina (P) (Esquema 3HP): Semanalmente por 3 meses. Desde 2023, preferencial para crianças > 2 anos e > 10kg.

Rastreamento de Contactantes e Populações Assintomáticas

A busca ativa de ILTB é fundamental em grupos de risco:

• Crianças contactantes de casos de TB pulmonar bacilífera: Investigar prontamente. Menores de 10 anos: PPD e radiografia. Maiores de 10 anos: geralmente PPD inicial.
• Crianças vivendo com HIV.
• Crianças em outras situações de imunossupressão (ex: uso de inibidores de TNF-α).

Se a criança contactante está assintomática e a radiografia é normal, o PPD ou IGRA definirá a necessidade de tratamento para ILTB. Em crianças assintomáticas com suspeita de ILTB e radiografia normal, não há indicação para pesquisa de BAAR.

Estratégias de Tratamento da Tuberculose Infantil: Da Doença Ativa à Infecção Latente

O manejo terapêutico da tuberculose (TB) em crianças exige uma abordagem cuidadosa e adaptada, visando curar a doença, prevenir complicações, reduzir mortalidade e interromper a transmissão.

Tratamento da Tuberculose Ativa em Crianças

O tratamento da tuberculose ativa em crianças é padronizado em duas fases:

1. Fase Intensiva (2 meses): Combinação de três fármacos:

   • Rifampicina (R)
   • Isoniazida (H)
   • Pirazinamida (Z) (Esquema 2RHZ). Para crianças < 10 anos, o Etambutol (E) geralmente não é recomendado devido ao risco de neurite óptica. Em adolescentes (≥ 10 anos) ou situações específicas, pode-se usar 2RHZE.

2. Fase de Manutenção (4 meses): Dois fármacos:

   • Rifampicina (R)
   • Isoniazida (H) (Esquema 4RH).

A dosagem deve ser rigorosamente calculada pelo peso corporal.

O monitoramento da resposta é fundamental. Para TB pulmonar bacilífera, realiza-se baciloscopia de escarro de controle mensalmente. Os critérios de cura incluem, no mínimo, duas baciloscopias negativas na fase de manutenção (uma durante e outra ao final). A falência terapêutica considera-se com baciloscopia positiva ao final do tratamento, persistência de positividade até o quarto mês, ou re-positivação após negativação.

Tratamento da Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) em Crianças

Conforme detalhado na seção sobre ILTB, seu tratamento (quimioprofilaxia secundária) é vital para prevenir a progressão para doença ativa. As diretrizes recentes recomendam os seguintes esquemas principais:

• Isoniazida (H) diária por 6 a 9 meses.
• Rifampicina (R) diária por 4 meses.
• Isoniazida (H) e Rifapentina (P) semanal por 3 meses (esquema 3HP): Preferencial para crianças >2 anos e >10kg. A escolha do esquema deve ser individualizada, considerando idade, peso, comorbidades e risco de toxicidade, conforme discutido anteriormente.

Particularidades e Desafios no Tratamento Pediátrico

O sucesso do tratamento depende de:

• Adesão: O Tratamento Diretamente Observado (TDO) é uma estratégia importante.
• Dosagem por peso: Requer cálculos precisos e ajustes.
• Formas farmacêuticas: Disponibilidade de formulações pediátricas.
• Diagnóstico: A natureza paucibacilar da TB infantil dificulta a confirmação bacteriológica, tornando o sistema de escore clínico-radiológico útil.

Tuberculose Infantil em Contextos Especiais: Neonatos, Coinfecção HIV e Diagnóstico Diferencial

A tuberculose (TB) na infância apresenta particularidades que exigem atenção redobrada em contextos específicos, visando o diagnóstico precoce e o manejo adequado para prevenir formas graves e sequelas.

Tuberculose em Neonatos e Lactentes Jovens

Recém-nascidos (RN) e lactentes jovens, com sistema imunológico imaturo, são vulneráveis a formas graves e disseminadas de TB (meningite, miliar) se expostos. A exposição pode ser intraútero (TB congênita, rara) ou pós-natal (contato com adulto bacilífero, geralmente a mãe).

Manejo da exposição materna:

• Mãe com TB bacilífera ao parto/puerpério imediato:
  • RN não recebe BCG ao nascer.
  • Iniciar quimioprofilaxia com isoniazida para o RN por três meses.
  • Após três meses, realizar PPD. Se PPD ≥ 5mm ou sinais/sintomas de TB, investigar TB ativa. Se PPD < 5mm e RN assintomático, suspender isoniazida e administrar BCG.
  • Amamentação mantida com mãe usando máscara cirúrgica até abacilífera.
• Mãe em tratamento para TB (>15-30 dias) e abacilífera:
  • RN de baixo risco. BCG pode ser administrada ao nascer. Amamentação sem restrições.
• Mães com TB tratada durante a gestação: Avaliar RN para TB congênita; PPD pode ser considerado.

Investigação de TB em neonatos inclui radiografia de tórax, PPD (pode ser negativo inicialmente), e coleta de aspirado gástrico.

Tuberculose e Coinfecção pelo HIV

A coinfecção TB-HIV em crianças é um desafio. O HIV aumenta o risco de progressão da ILTB para TB ativa e favorece formas extrapulmonares e disseminadas.

• Manifestações: Tuberculose ganglionar periférica é a forma extrapulmonar mais comum em crianças vivendo com HIV.
• Diagnóstico de TB em Crianças com HIV: Pode ser difícil (imunossupressão, PPD falso-negativo). Pesquisa bacteriológica (cultura, Xpert MTB/RIF) é fundamental. Cavidades pulmonares são menos frequentes em AIDS avançada.
• Diagnóstico de HIV em Crianças com TB: Toda criança com TB deve ser testada para HIV. Em <18 meses, diagnóstico por testes virológicos. Sinais de alerta para HIV: infecções bacterianas graves/recorrentes, candidíase oral persistente, linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, déficit de crescimento.

Formas Extrapulmonares Comuns e Diagnóstico Diferencial

Embora a forma pulmonar seja a mais comum, a TB extrapulmonar é relativamente frequente em crianças.

• Meningite Tuberculosa (MTB): Forma mais grave.
  • Clínica: Início insidioso/subagudo (febre, irritabilidade, vômitos, letargia, convulsões, sinais meníngeos).
  • Líquor (LCR): Pleocitose linfocitária, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia. BAAR no LCR tem baixa sensibilidade; cultura e Xpert MTB/RIF são mais úteis.
  • Neuroimagem: Realce meníngeo basal, hidrocefalia, tuberculomas, infartos.
• Tuberculose Ganglionar (Linfadenite Tuberculosa): Forma extrapulmonar mais comum.
  • Clínica: Aumento progressivo e indolor de linfonodos (comum na cadeia cervical), podem coalescer e fistulizar (escrófula).
  • Diagnóstico: PAAF ou biópsia para citopatologia, baciloscopia, cultura e teste molecular.

Diagnóstico Diferencial Essencial: Devido à paucibacilaridade, o diagnóstico de TB infantil é desafiador.

• Pneumonias Bacterianas ou Virais: TB geralmente cursa com sintomas mais arrastados (>2 semanas de tosse/febre, perda de peso, sem resposta a antibióticos comuns). Adenopatia hilar/mediastinal é comum na TB infantil.
• Infecções Congênitas (TORCHS): Em neonatos/lactentes jovens com quadros sistêmicos.
• Febre Sem Sinais Localizatórios (FSSL) Prolongada: Investigar TB.
• Outras causas de linfadenopatia: Infecciosas, neoplásicas, inflamatórias.

A abordagem diagnóstica frequentemente se baseia em critérios epidemiológicos, clínicos, radiológicos e imunológicos (PPD/IGRA), auxiliada por sistemas de pontuação.

Enfrentando os Obstáculos: Desafios Atuais no Controle da Tuberculose Infantil

Apesar dos avanços, o controle da tuberculose (TB) infantil permanece repleto de obstáculos. Compreendê-los é fundamental para o pediatra.

Desafios Diagnósticos: A Natureza Escorregadia da TB Infantil

O principal desafio reside na característica predominantemente paucibacilar da TB infantil. Crianças infectadas geralmente têm baixa carga bacilar, impactando a sensibilidade dos testes:

• Baciloscopia: Frequentemente negativa em crianças (especialmente <6 anos). Um resultado negativo não exclui TB. Anamnese e sistemas de pontuação são cruciais.
• Cultura para Micobactérias: Padrão-ouro, maior sensibilidade, mas pode ser negativa em casos paucibacilares (ex: TB pleural, com rendimento <15% no líquido pleural) e o resultado é demorado.
• Testes Moleculares Rápidos (TRM-TB / PCR): Como o Xpert MTB/RIF®, detectam DNA bacilar e resistência à rifampicina. Sensibilidade pode ser limitada em amostras paucibacilares (ex: LCR na neurotuberculose, ~60%) e em crianças <10 anos. Um TRM-TB negativo não descarta TB em alta suspeição clínica. O TRM-TB no escarro não é para diagnóstico de ILTB.
• Prova Tuberculínica (PPD): Útil para identificar infecção, mas pode ter resultados falso-negativos em:
  • Crianças <2 anos.
  • Pacientes desnutridos.
  • Imunossuprimidos (HIV, neoplasias hematológicas, corticoides sistêmicos, outras terapias imunossupressoras).
  • Fatores técnicos. Um PPD negativo não exclui TB ativa ou latente em pacientes com fatores de risco para anergia.

Populações Vulneráveis e Comorbidades: Cenários de Maior Complexidade

• Crianças Desnutridas: Imunidade comprometida, maior suscetibilidade à progressão para doença ativa. Sinais clínicos podem ser sutis.
• Crianças Imunocomprometidas:
  • HIV: Diagnóstico de TB pulmonar complexo. PPD e radiografia podem ser atípicos/negativos.
  • Outras Imunodeficiências: Pacientes com neoplasias hematológicas ou em uso de terapias imunossupressoras (ex: anti-TNF como infliximabe) têm risco aumentado de reativação de ILTB. Rastreamento de ILTB (PPD e radiografia) é mandatório antes de iniciar anti-TNF; tratamento da ILTB indicado com PPD ≥5mm (alta imunossupressão) ou ≥10mm (outros contextos, como neoplasias hematológicas).
• Profissionais de Saúde e Contatos Próximos: Grupos de risco que necessitam de rastreamento regular.

A Sombra do Estigma Social

O estigma associado à TB pode levar ao isolamento, dificultando diagnóstico, adesão ao tratamento e controle comunitário.

Resistência aos Medicamentos: Uma Ameaça Crescente

A emergência de cepas resistentes é uma preocupação global. A pesquisa de resistência (especialmente à rifampicina via TRM-TB e outros via TSA em cultura) é crucial, particularmente em retratamento, falha terapêutica ou contato com caso resistente.

Enfrentar esses obstáculos exige uma abordagem multifacetada: aprimoramento diagnóstico, busca ativa em populações vulneráveis, educação em saúde e vigilância da resistência antimicrobiana.

Navegar pelo universo da tuberculose infantil exige do pediatra não apenas conhecimento técnico, mas também uma sensibilidade aguçada para os desafios diagnósticos e terapêuticos inerentes a esta população. Desde a compreensão do panorama epidemiológico e das sutis manifestações clínicas, passando pela correta utilização das ferramentas diagnósticas e estratégias de tratamento para doença ativa e infecção latente, até o manejo em contextos especiais e o enfrentamento dos obstáculos persistentes, este guia buscou consolidar informações essenciais para sua prática. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são transformadores, capazes de mudar o curso da doença e proteger o futuro de nossas crianças.

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