Qual é a principal diferença entre o procedimento TIPS e uma cirurgia de derivação portal?

A principal diferença está na invasividade. O TIPS (Derivação Portossistêmica Intra-hepática Transjugular) é um procedimento minimamente invasivo que cria um desvio (shunt) dentro do fígado usando um cateter e um stent, sem cirurgia aberta. Já a cirurgia de derivação portal é um procedimento cirúrgico maior, aberto ou laparoscópico, que conecta veias fora do fígado. Atualmente, o TIPS é a primeira opção para resgate por ser menos agressivo e ter recuperação mais rápida.

Quando o procedimento TIPS é indicado no tratamento da hipertensão portal?

O TIPS é indicado como terapia de resgate quando outros tratamentos falham. Suas duas principais indicações são: 1) controle de hemorragia digestiva por varizes que não responde ao tratamento endoscópico e medicamentoso (refratária); e 2) manejo da ascite refratária, que é o acúmulo de líquido no abdômen que não melhora com o uso de diuréticos.

Qual é o principal risco ou desvantagem de criar um desvio com o TIPS ou com uma cirurgia de derivação?

O principal risco de ambos os procedimentos é o desenvolvimento ou a piora da encefalopatia hepática. Ao desviar o sangue para que ele não passe pelo fígado, substâncias tóxicas que seriam filtradas por ele acabam indo para a circulação geral, podendo afetar o cérebro e causar confusão mental e outros sintomas neurológicos.

Se o TIPS é a primeira escolha, as cirurgias de derivação ainda são realizadas?

Sim, mas seu uso se tornou uma medida de exceção. A cirurgia de derivação portal, como a derivação esplenorrenal distal, fica restrita a cenários muito específicos, como em pacientes com hipertensão portal não causada por cirrose (por exemplo, trombose da veia porta com função hepática preservada) ou em hospitais que não têm acesso à tecnologia do TIPS.

Paciente do sexo masculino, de 47 anos de idade, relata aumento abdominal difuso, progressivo, há dois meses. Nega dor abdominal associada. Nega comorbidades. História de tabagismo 43 anos/maço e etilismo de um litro de destilado ao dia por 23 anos. Ao exame, apresenta FC = 100 bpm; FR = 24 irpm; PA = 98 x 64 mmHg; telangiectasias em tronco e ginecomastia bilateral, ausência de alteração neurológica e abdome difusamente aumentado com piparote positivo e macicez móvel. Levando em consideração o diagnóstico mais provável, o tratamento mais indicado neste momento é:

Restrição de sal, seguida de furosemida e espironolactona via oral.

Restrição de sal e diuréticos de alça por via intravenosa.

Restrição de água e diuréticos por via oral.

Paracentese seriada de grande volume.

Justificativa: GABARITO: A Paciente de 47 anos, com histórico de etilismo e tabagismo importantes, apresenta quadro de aumento abdominal progressivo, associado a sinais de doença hepática crônica ao exame físico (telangiectasias e ginecomastia), além de ascite (piparote positivo e macicez móvel). O diagnóstico mais provável é cirrose hepática descompensada com ascite. O tratamento inicial da ascite em pacientes cirróticos, conforme as diretrizes clínicas, consiste em: 1. **Restrição de sódio na dieta:** Reduzir a ingestão de sal é fundamental para diminuir a retenção de líquidos. 2. **Diuréticos:** A terapia diurética é a base do tratamento medicamentoso. A **espironolactona** é o diurético de primeira linha, pois antagoniza o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que está hiperativo na cirrose e contribui para a retenção de sódio e água. A **furosemida** pode ser associada à espironolactona para aumentar a diurese, sendo importante manter a proporção recomendada (ex: 100mg de espironolactona para 40mg de furosemida) para otimizar a eficácia e minimizar efeitos colaterais. A via oral é a preferencial para o tratamento inicial da ascite não complicada. Analisando as alternativas: * **A) Restrição de sal, seguida de furosemida e espironolactona via oral.** **CORRETA.** Esta alternativa descreve o tratamento inicial preconizado para ascite em pacientes cirróticos, combinando a restrição de sódio com os diuréticos de primeira linha por via oral. * **B) Restrição de sal e diuréticos de alça por via intravenosa.** **INCORRETA.** Embora a restrição de sal seja correta, o uso de diuréticos de alça (como a furosemida isoladamente) por via intravenosa não é a primeira escolha para o tratamento inicial da ascite em cirrose. A espironolactona é preferível como diurético inicial. A via intravenosa geralmente é reservada para situações específicas ou pacientes hospitalizados com quadros mais graves. Além disso, diuréticos de alça isolados podem ser menos eficazes e aumentar o risco de disfunção renal em pacientes cirróticos. * **C) Restrição de água e diuréticos por via oral.** **INCORRETA.** A restrição hídrica rotineira não é recomendada para o tratamento inicial da ascite, sendo reservada para casos específicos de hiponatremia dilucional grave (sódio < 120-125 mEq/L). A restrição de sódio é mais importante que a restrição hídrica no manejo da ascite. Embora o uso de diuréticos por via oral esteja correto, a ênfase na restrição de água em detrimento da restrição de sal torna a alternativa menos precisa para o tratamento inicial padrão. * **D) Paracentese seriada de grande volume.** **INCORRETA.** A paracentese de alívio (remoção de grande volume de líquido ascítico) é um procedimento terapêutico importante, mas não é o tratamento inicial da ascite. É indicada principalmente para pacientes com ascite tensa (grande volume causando desconforto respiratório ou abdominal importante) ou ascite refratária (que não responde ao tratamento diurético). Para o tratamento inicial, a abordagem farmacológica com diuréticos e restrição de sódio é prioritária. * **E) Shunt porto-cava.** **INCORRETA.** O shunt portossistêmico (TIPS) é uma opção de tratamento para ascite refratária, ou seja, ascite que não responde ao tratamento clínico máximo (diuréticos e restrição de sódio). É um procedimento invasivo, reservado para casos selecionados e não como tratamento de primeira linha para ascite inicial.

Hipertensão Portal: Guia Completo de Tratamentos, do TIPS às Cirurgias

A hipertensão portal não é apenas um diagnóstico; é um ponto de inflexão na jornada de um paciente com doença hepática, marcando a transição para um estágio de complicações potencialmente fatais. Navegar pelas opções de tratamento — desde o manejo clínico até procedimentos complexos como o TIPS e as cirurgias de derivação — pode ser um desafio para profissionais de saúde e estudantes. Este guia foi elaborado para cortar o ruído, oferecendo um roteiro claro e direto sobre o "porquê" e o "como" do manejo da hipertensão portal. Aqui, dissecamos a fisiopatologia, detalhamos as principais intervenções e, crucialmente, contextualizamos quando cada uma delas é indicada, fornecendo o conhecimento essencial para a tomada de decisão clínica informada.

O Que é Hipertensão Portal? Causas e Fisiopatologia

Para entender a hipertensão portal, primeiro precisamos visualizar o sistema porta hepático: uma rede de veias que funciona como uma "autoestrada" sanguínea, coletando o sangue rico em nutrientes do trato gastrointestinal, baço e pâncreas, e transportando-o para o fígado para ser filtrado. A hipertensão portal é definida como um aumento anormal e sustentado da pressão sanguínea dentro desse sistema. Imagine um rio cujo fluxo é obstruído por uma barragem: a água se acumula e a pressão antes da barragem aumenta. Na hipertensão portal, a "barragem" é qualquer obstáculo que dificulte a passagem do sangue através do fígado.

Essa resistência força o corpo a criar rotas alternativas, conhecidas como circulação colateral. O sangue tenta desviar do fígado por veias menores e mais frágeis, como as do esôfago e do estômago, que não estão preparadas para esse volume. O resultado é a formação de varizes esofágicas ou gástricas, que podem se romper e causar hemorragias graves.

A localização dessa "barragem" nos permite classificar a hipertensão portal em três tipos:

1. Hipertensão Portal Pré-Hepática

A obstrução ocorre antes de o sangue chegar ao fígado. A causa mais comum é a trombose da veia porta, um coágulo que bloqueia a veia principal do sistema.

Causas Principais: Trombose da veia porta ou esplênica, fístulas arteriovenosas.
Características: Frequentemente causa aumento do baço (esplenomegalia) e varizes, mas a ascite (acúmulo de líquido no abdômen) é menos comum.

2. Hipertensão Portal Intra-Hepática

É a forma mais frequente, na qual o problema está localizado dentro do próprio fígado. A principal causa mundial é a cirrose hepática. Doenças crônicas, como hepatites virais ou alcoolismo, levam à fibrose – a substituição do tecido hepático saudável por tecido cicatricial rígido, que comprime os vasos e aumenta drasticamente a resistência ao fluxo. A obstrução pode ser classificada como pré-sinusoidal (ex: esquistossomose), sinusoidal (ex: cirrose) ou pós-sinusoidal.

3. Hipertensão Portal Pós-Hepática

Aqui, a obstrução ocorre depois que o sangue já passou pelo fígado.

Causas Vasculares: A Síndrome de Budd-Chiari, uma trombose das veias que drenam o fígado, é um exemplo clássico.
Causas Cardíacas: Condições que dificultam o bombeamento de sangue pelo lado direito do coração, como a pericardite constritiva, podem causar um "refluxo" de pressão até o fígado.

Compreender a localização da obstrução é fundamental, pois define a causa e orienta as estratégias de tratamento que exploraremos a seguir.

A Base do Tratamento: Farmacoterapia e Otimização Clínica

O sucesso de qualquer intervenção para a hipertensão portal é construído sobre uma base sólida de manejo clínico. Esta abordagem integrada é fundamental para minimizar riscos, controlar sintomas e preparar o paciente para procedimentos invasivos.

Farmacoterapia: Reduzindo a Pressão com Medicamentos

O objetivo é diminuir a pressão no sistema portal para prevenir complicações, como o sangramento por varizes.

Betabloqueadores Não Seletivos (Propranolol, Carvedilol): São a pedra angular do tratamento profilático. Eles reduzem o débito cardíaco e causam vasoconstrição na circulação esplâncnica, diminuindo o fluxo de sangue que chega ao fígado e, consequentemente, a pressão.
Vasoconstritores Esplâncnicos (Terlipressina, Octreotida): Utilizados em cenários agudos de hemorragia, eles contraem seletivamente os vasos sanguíneos do território esplâncnico, reduzindo drasticamente o fluxo para o sistema portal e ajudando a controlar o sangramento.

Otimização Pré-Intervenção: Preparando o Terreno para o Sucesso

Pacientes com doença hepática crônica são clinicamente frágeis. A função hepática comprometida afeta a coagulação, o metabolismo de fármacos e a nutrição. Por isso, a otimização pré-operatória é uma necessidade.

Avaliação e Correção Nutricional: A desnutrição é comum e agrava o risco cirúrgico.
Controle de Complicações: É fundamental estabilizar o paciente, manejando a ascite com diuréticos (ex: espironolactona) e corrigindo distúrbios eletrolíticos.

Intervenções de Descompressão: TIPS vs. Cirurgias de Derivação

Quando o tratamento clínico falha, o objetivo passa a ser criar um desvio (shunt) para aliviar a pressão. As duas principais abordagens para isso são o TIPS e a cirurgia de derivação, mas a escolha entre elas é um divisor de águas na prática moderna. O dilema central de qualquer shunt é o mesmo: ao desviar o sangue do fígado, reduz-se o risco de sangramento, mas pode-se aumentar o risco de encefalopatia hepática, já que substâncias tóxicas não são metabolizadas.

TIPS (Derivação Portossistêmica Intra-hepática Transjugular)

O TIPS é um procedimento minimamente invasivo realizado por radiologistas intervencionistas. Através de uma punção na veia jugular (pescoço), um cateter é guiado até o fígado, onde cria um túnel conectando um ramo da veia porta a uma veia hepática. Um stent (pequeno tubo de malha metálica) é implantado para manter esse canal aberto, criando um desvio eficaz que reduz drasticamente a pressão portal.

Objetivos e Eficácia: Com taxa de sucesso superior a 90%, o TIPS é altamente eficaz no controle de hemorragia digestiva varicosa refratária e no manejo da ascite refratária (que não responde a diuréticos).

Cirurgias de Derivação (Shunts)

Estes procedimentos cirúrgicos criam a mesma conexão, mas através de uma cirurgia aberta ou laparoscópica. A escolha do tipo de shunt é crucial.

Derivações Totais (Não Seletivas): Como a derivação porto-cava, desviam todo o fluxo portal. São muito eficazes, mas têm alto risco de encefalopatia e piora da função hepática. Hoje, seu uso é raro.
Derivações Seletivas: A abordagem mais refinada. O objetivo é descomprimir seletivamente a área de risco (varizes) enquanto se mantém o fluxo sanguíneo para o fígado. O exemplo clássico é a derivação esplenorrenal distal (DSRD) ou cirurgia de Warren. Ela conecta a veia esplênica à veia renal, desviando o sangue das varizes, mas preservando o fluxo portal mesentérico. Apresenta menor risco de encefalopatia e não inviabiliza um futuro transplante hepático.

O Veredito Clínico: Quando Indicar Cada Procedimento?

A chegada e o aprimoramento do TIPS revolucionaram o tratamento. Na prática clínica moderna, a escolha é clara:

O TIPS é a primeira linha para resgate: Por ser menos invasivo, ter menor morbimortalidade e recuperação mais rápida, o TIPS se estabeleceu como o padrão-ouro para o tratamento de resgate em pacientes com cirrose e complicações refratárias.
A cirurgia de derivação é uma medida de exceção: Hoje, sua indicação ficou restrita a cenários muito específicos, como em pacientes com hipertensão portal não cirrótica (ex: trombose de veia porta com função hepática preservada) ou em centros sem acesso ao TIPS.

Abordagens Cirúrgicas Específicas: Desconexão e Controle de Hemorragia

Além dos shunts, outras intervenções cirúrgicas são fundamentais em cenários específicos, como falha das terapias de primeira linha ou hemorragias agudas.

Desconexão Ázigo-Portal (DAPE)

Este procedimento não cria um desvio, mas sim "desliga" as conexões perigosas entre o sistema porta e as varizes esofágicas. Envolve a desvascularização da parte final do esôfago e superior do estômago, frequentemente associada à remoção do baço (esplenectomia).

Indicações: É uma opção em casos de falha do tratamento endoscópico e do TIPS, especialmente em pacientes com esquistossomose e boa função hepática, pois preserva o fluxo sanguíneo para o fígado, evitando a encefalopatia.

Manobras de Controle de Hemorragia Aguda

Em situações de emergência, como trauma hepático, os cirurgiões recorrem a manobras de controle de danos.

Manobra de Pringle: Consiste no pinçamento temporário do ligamento hepatoduodenal (que contém a artéria hepática e a veia porta), interrompendo o influxo de sangue para o fígado. Isso permite ao cirurgião controlar um sangramento profuso e reparar a lesão. É uma técnica salvadora de vidas, mas não controla sangramentos das veias hepáticas.
Empacotamento Hepático (Hepatic Packing): Quando o sangramento é difuso e incontrolável, compressas cirúrgicas são firmemente posicionadas ao redor do fígado para criar um efeito de tamponamento. É uma técnica clássica de cirurgia de controle de danos.

O manejo da hipertensão portal percorreu um longo caminho, evoluindo de cirurgias de grande porte para intervenções minimamente invasivas e altamente eficazes. A jornada do paciente, desde o diagnóstico até o tratamento, exige uma compreensão profunda não apenas dos procedimentos, mas do seu contexto clínico. A decisão terapêutica, seja ela farmacológica, endoscópica ou cirúrgica, é sempre um balanço cuidadoso entre controlar as complicações imediatas e preservar a função hepática a longo prazo. O TIPS emergiu como o protagonista no cenário de resgate, mas o conhecimento sobre as alternativas cirúrgicas clássicas e as manobras de emergência permanece indispensável no arsenal do médico.

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