Miomas Uterinos: Guia Completo de Sintomas, Diagnóstico e Tratamentos (FIGO)

Os miomas uterinos são uma realidade para muitas mulheres, mas o diagnóstico não precisa ser fonte de angústia. Compreender o que são, como se manifestam e quais as opções de tratamento disponíveis é o primeiro passo para uma jornada de cuidado informada e tranquila. Este guia completo, elaborado com o rigor que seu bem-estar merece, explora desde os fundamentos dos miomas, incluindo a classificação FIGO essencial para o diálogo com seu médico, até as mais recentes abordagens terapêuticas, capacitando você a participar ativamente das decisões sobre sua saúde ginecológica.

Desvendando os Miomas Uterinos: O Que São, Tipos e Causas

Os miomas uterinos, também conhecidos como leiomiomas, são os tumores pélvicos benignos mais comuns em mulheres. Originam-se das células musculares lisas da parede do útero, o miométrio, e de fibroblastos. É fundamental destacar sua natureza benigna: miomas não são câncer e não se transformam em lesões malignas, como o leiomiossarcoma (um tipo raro de câncer uterino). Cada mioma geralmente se desenvolve a partir de uma única célula, caracterizando sua origem monoclonal, e é comum a presença de múltiplos miomas no mesmo útero.

Tipos de Miomas e a Classificação FIGO

A localização do mioma no útero é crucial, pois influencia diretamente os sintomas e a abordagem terapêutica. Tradicionalmente, são classificados em três tipos principais:

• Submucosos: Localizam-se logo abaixo da camada interna do útero, o endométrio, crescendo em direção à cavidade uterina. Mesmo pequenos, frequentemente causam sangramento uterino anormal e podem afetar a fertilidade. Um tipo particular é o mioma parido, um mioma submucoso pediculado (preso por uma haste) que se exterioriza através do colo uterino.
• Intramurais: Desenvolvem-se inteiramente dentro da espessura da parede muscular do útero (miométrio). São o tipo mais comum.
• Subserosos: Crescem na superfície externa do útero, projetando-se para a cavidade abdominal. Podem ser pediculados e, em casos raros, um mioma subseroso pediculado pode se desprender do útero e fixar-se a outros órgãos, obtendo suprimento sanguíneo deles – é o chamado mioma parasita.

Para padronizar a classificação e facilitar a comunicação entre especialistas, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) desenvolveu um sistema detalhado. A classificação FIGO categoriza os miomas de 0 a 8, com base em sua localização e no quanto invadem as camadas uterinas:

• FIGO 0: Mioma pediculado intracavitário (totalmente dentro da cavidade uterina).
• FIGO 1: Mioma submucoso com menos de 50% de seu volume dentro do miométrio.
• FIGO 2: Mioma submucoso com 50% ou mais de seu volume dentro do miométrio.
• FIGO 3: Mioma intramural que toca o endométrio, mas sem componente intracavitário.
• FIGO 4: Mioma intramural, totalmente dentro do miométrio, sem contato com o endométrio ou a serosa.
• FIGO 5: Mioma subseroso com 50% ou mais de seu volume dentro do miométrio.
• FIGO 6: Mioma subseroso com menos de 50% de seu volume dentro do miométrio.
• FIGO 7: Mioma subseroso pediculado (preso à superfície externa do útero por uma haste).
• FIGO 8: Miomas em localizações atípicas (ex: cervicais, no ligamento largo).

Causas e Fatores de Risco: A Influência Hormonal e Outros Elementos

A causa exata dos miomas ainda não é completamente compreendida, mas sua relação com hormônios é bem estabelecida.

• Influência Hormonal: Os miomas são tumores hormônio-dependentes, sensíveis principalmente ao estrogênio e à progesterona. Eles possuem uma quantidade maior de receptores para esses hormônios em comparação com o tecido miometrial normal. Essa sensibilidade explica por que:

  • Crescem durante a idade reprodutiva (menacme), quando os níveis hormonais são altos.
  • Tendência a regredir após a menopausa, devido à queda na produção hormonal.
  • Podem aumentar de tamanho durante a gravidez.
  • Os próprios miomas podem criar um microambiente hiperestrogênico local, contendo níveis mais elevados da enzima aromatase (que converte androgênios em estrogênios) e convertendo menos estradiol (estrogênio potente) em estrona (menos potente), favorecendo seu próprio crescimento.

• Outros Fatores de Risco:

  • Idade: Mais comuns entre 35 e 50 anos. São raros antes da puberdade.
  • Etnia: Mulheres afrodescendentes têm uma incidência 2 a 3 vezes maior, com miomas surgindo mais cedo e sendo frequentemente maiores e mais numerosos.
  • Histórico Familiar: Ter uma parente de primeiro grau (mãe, irmã) com miomas aumenta o risco em cerca de 2,5 vezes.
  • Obesidade: Aumenta a exposição ao estrogênio devido à conversão de androgênios em estrogênio no tecido adiposo, elevando o risco.
  • Menarca Precoce: O início da menstruação em idade mais jovem aumenta o tempo de exposição ao estrogênio.
  • Nuliparidade: Mulheres que nunca engravidaram parecem ter um risco maior. A multiparidade (várias gestações) é considerada um fator protetor.
  • Dieta: Dietas ricas em carne vermelha e álcool podem estar associadas a um risco aumentado, enquanto o consumo de vegetais verdes e frutas cítricas pode ser protetor.
  • Hipertensão Arterial Sistêmica.

Epidemiologia e Alterações nos Miomas

Os miomas são extremamente prevalentes, afetando uma parcela significativa da população feminina em idade reprodutiva. Estima-se que até 50-70% das mulheres possam desenvolvê-los ao longo da vida, embora muitos sejam pequenos e assintomáticos, sendo descobertos apenas em exames de rotina.

Com o tempo, os miomas podem sofrer alterações, como crescimento contínuo sob estímulo hormonal ou diferentes tipos de degeneração (por exemplo, hialina, cística, vermelha – comum na gravidez – ou calcificação, mais frequente após a menopausa). A compreensão desses aspectos é vital para um diagnóstico preciso e um plano de tratamento individualizado.

Sinais de Alerta: Sintomas Comuns e Diagnóstico dos Miomas

Conforme mencionado, muitos miomas uterinos (também chamados fibromas) não manifestam sintomas, sendo frequentemente descobertos por acaso durante um exame ginecológico de rotina ou uma ultrassonografia realizada por outro motivo. No entanto, quando os sintomas se manifestam, sua natureza e intensidade estão intimamente ligadas à localização, tamanho e número dos miomas, sendo a classificação FIGO uma ferramenta útil para essa correlação.

Os principais sinais de alerta incluem:

• Sangramento Uterino Anormal (SUA): É a queixa mais frequente.

  • Miomas Submucosos (FIGO 0, 1, 2): Localizados logo abaixo ou projetando-se para dentro da cavidade uterina, são os grandes vilões do sangramento. Podem causar metrorragia (sangramento irregular entre os períodos menstruais) ou menorragia/hipermenorreia (fluxo menstrual muito intenso ou prolongado). A distorção da cavidade endometrial por esses miomas é a principal causa.
  • Miomas Intramurais (FIGO 3, 4): Situados dentro da parede muscular do útero (miométrio), também são frequentemente associados à hipermenorreia e dismenorreia (cólicas menstruais dolorosas). Acredita-se que alterem a contratilidade uterina e causem estase venosa, contribuindo para o sangramento aumentado. Um útero de volume aumentado e contorno lobulado, palpável ao exame, associado à menorragia, é um achado clássico.

• Dor Pélvica: Pode se manifestar como uma dor crônica, sensação de peso ou pressão na pelve, ou como dismenorreia intensa.

  • Miomas Subserosos Volumosos (FIGO 5, 6, 7): Crescendo na superfície externa do útero, quando atingem grandes dimensões, podem comprimir órgãos adjacentes, causando dor. Em casos raros, um mioma subseroso pediculado (FIGO 7) pode sofrer torção, causando dor aguda.
  • O "mioma parido", uma condição aguda onde um mioma submucoso se exterioriza através do colo uterino, causa dor intensa e sangramento.

• Sintomas Compressivos: O aumento do volume uterino como um todo, ou a presença de miomas estrategicamente localizados, pode levar a:

  • Sintomas Urinários: Aumento da frequência urinária, urgência, dificuldade para esvaziar a bexiga (disúria) ou, mais raramente, obstrução ureteral, principalmente por miomas subserosos anteriores volumosos.
  • Sintomas Gastrointestinais: Constipação, sensação de plenitude abdominal ou dor ao evacuar.
  • Compressão Venosa: Pode levar a edema (inchaço) nos membros inferiores ou varizes.

• Outros Sintomas:

  • Dispareunia: Dor durante a relação sexual.
  • Infertilidade e Abortamento Recorrente: Embora não sejam as manifestações mais comuns (infertilidade afeta cerca de 5% dos casos), miomas que distorcem significativamente a cavidade uterina, especialmente os submucosos, podem dificultar a implantação do embrião ou aumentar o risco de perda gestacional.

Desvendando o Diagnóstico: Da Suspeita à Confirmação

O diagnóstico dos miomas uterinos geralmente envolve:

1. Anamnese e Exame Físico: O médico irá colher sua história clínica detalhada, incluindo sintomas, histórico menstrual e familiar. Ao exame pélvico (toque vaginal), pode-se identificar um útero aumentado de volume, com contornos irregulares (bocelado ou lobulado) e consistência firme. Em miomas volumosos, a palpação abdominal pode revelar uma massa no hipogástrio.

2. Ultrassonografia Pélvica: É o método de imagem de primeira linha. Pode ser realizada por via abdominal e/ou, mais comumente, transvaginal, que oferece melhor resolução. A ultrassonografia permite confirmar a presença, avaliar número, tamanho, localização exata (classificando-os segundo o sistema FIGO), descrever características dos nódulos e medir o volume uterino.

3. Histeroscopia Diagnóstica: Particularmente valiosa para avaliar a cavidade endometrial, é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de miomas submucosos (FIGO 0, 1, 2). Um instrumento fino com uma câmera (histeroscópio) é introduzido através do colo uterino, permitindo a visualização direta.

4. Outros Exames (Menos Comuns como Primeira Linha): A Ressonância Magnética (RM) da pelve pode ser solicitada em casos mais complexos, para mapeamento preciso antes de cirurgias conservadoras, ou quando há dúvidas diagnósticas.

Diagnóstico Diferencial: Nem Toda Massa é Mioma

É fundamental distinguir os miomas de outras condições como adenomiose (tecido endometrial no miométrio), pólipos endometriais e, crucialmente, o raro sarcoma uterino. A suspeita de sarcoma aumenta em casos de crescimento rápido de uma massa uterina, especialmente na pós-menopausa. A curetagem uterina semiótica tem papel limitado no diagnóstico específico de miomas, sendo menos acurada que a histeroscopia para avaliação da cavidade, mas pode ser útil na investigação de sangramento para descartar patologias endometriais.

Entender os sinais de alerta e os métodos diagnósticos é o primeiro passo para um manejo adequado. Se você apresenta algum desses sintomas, procure seu ginecologista para uma avaliação completa.

Navegando pelas Opções de Tratamento: Do Acompanhamento à Intervenção Clínica

Uma vez identificados os miomas e compreendida sua natureza, a decisão sobre como manejá-los é altamente individualizada, levando em consideração a presença e intensidade dos sintomas, tamanho e localização dos miomas, idade da paciente, desejo reprodutivo e condições clínicas gerais.

A Calma da Observação: Conduta Expectante em Miomas Assintomáticos

Se os miomas não causam sintomas, a conduta mais comum é a expectante, com acompanhamento regular (avaliações clínicas e ultrassonografias periódicas). Muitos miomas são assintomáticos e, especialmente com a proximidade da menopausa, tendem a regredir naturalmente. O tratamento medicamentoso não é indicado para pacientes assintomáticas.

Aliviando o Desconforto: Tratamento Clínico para Miomas Sintomáticos

Quando os miomas causam sintomas, o tratamento clínico (medicamentoso) é frequentemente a primeira linha de abordagem, visando controlar sangramento e dor, podendo postergar ou evitar cirurgia. As opções incluem:

• Para controle da dor e inflamação:
  • Analgésicos e Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs): Como ibuprofeno ou naproxeno.
• Para redução do sangramento menstrual intenso:
  • Ácido Tranexâmico: Agente antifibrinolítico, usado apenas durante a menstruação.
• Terapia Hormonal:
  • Contraceptivos Orais Combinados (COC): Podem regular ciclos, reduzir sangramento e cólicas por atrofia endometrial.
  • Progestágenos: Em pílulas, injetáveis, implantes ou DIU hormonal (liberador de levonorgestrel). Induzem atrofia endometrial, reduzindo sangramento. O DIU hormonal é uma boa opção para miomas intramurais sem distorção significativa da cavidade, mas seu uso pode ser limitado em miomas submucosos. É importante notar que, embora controlem o sangramento, não há evidências consistentes de que reduzam o volume dos miomas, podendo, em alguns casos, estar associados ao crescimento deles.
  • Análogos do GnRH (Agonistas do Hormônio Liberador de Gonadotrofina): Induzem hipoestrogenismo temporário, reduzindo volume dos miomas e sangramento. Devido a efeitos colaterais (fogachos, secura vaginal, risco de perda óssea), são usados por períodos curtos (3-6 meses), frequentemente no pré-operatório ou em mulheres próximas à menopausa.

Uma Alternativa Minimamente Invasiva: Embolização da Artéria Uterina (EAU)

A Embolização da Artéria Uterina (EAU) é uma opção não cirúrgica e minimamente invasiva para miomas sintomáticos, especialmente com sangramento intenso. Consiste na interrupção do suprimento sanguíneo aos miomas via radiologia intervencionista, fazendo-os diminuir. Não é recomendada para miomas assintomáticos, calcificados, alguns subserosos pediculados, ou em mulheres com desejo gestacional futuro imediato.

A decisão sobre a melhor estratégia de tratamento deve ser tomada em conjunto com seu médico, após uma avaliação cuidadosa do seu quadro clínico e objetivos.

Tratamento Cirúrgico Conservador: Foco na Miomectomia e Preservação da Fertilidade

Quando o tratamento clínico ou opções como a EAU não são suficientes ou adequadas para controlar os sintomas, ou quando há impacto na qualidade de vida ou fertilidade, a intervenção cirúrgica pode ser considerada. Para mulheres que desejam preservar o útero, especialmente com planos de gravidez, a miomectomia (remoção seletiva dos miomas) é o principal tratamento cirúrgico conservador.

Indicações Gerais para a Miomectomia:

• Sintomas persistentes e significativos (sangramento, dor, compressão) não responsivos ao tratamento clínico.
• Infertilidade ou perdas gestacionais recorrentes associadas a miomas que distorcem a cavidade uterina.
• Desejo de preservar a fertilidade.
• Crescimento rápido do mioma ou dúvida diagnóstica.

Vias de Acesso para a Miomectomia: A escolha depende do tipo (classificação FIGO), tamanho, número e localização dos miomas.

1. Miomectomia Histeroscópica:

   • Foco: Via de eleição para miomas submucosos (FIGO 0, 1 e, selecionados, tipo 2).
   • Como funciona: Remoção via histeroscópio inserido pela vagina e colo uterino.
   • Vantagens: Minimamente invasiva, sem incisões abdominais, recuperação rápida.

2. Miomectomia Laparoscópica:

   • Foco: Para miomas intramurais (FIGO 2-5) ou subserosos (FIGO 5, 6, 7 pediculados).
   • Como funciona: Remoção através de pequenas incisões abdominais com laparoscópio.
   • Vantagens: Menos invasiva que a laparotomia, menor dor e tempo de internação.

3. Miomectomia Laparotômica (ou Abdominal):

   • Foco: Casos complexos (miomas muito volumosos, múltiplos).
   • Como funciona: Incisão maior no abdômen.
   • Desvantagens: Mais invasiva, recuperação mais longa.

A miomectomia vaginal é uma opção para casos específicos de miomas paridos.

Preservação da Fertilidade: O Papel Central da Miomectomia A miomectomia visa restaurar a anatomia uterina, melhorando as chances de concepção. Em pacientes inférteis com miomas que distorcem a cavidade, pode resultar em taxas de gravidez de aproximadamente 50%.

Contraindicações e Considerações Finais Não indicada para pacientes assintomáticas, com forte suspeita de malignidade, ou em alguns casos de múltiplos miomas muito grandes. Pacientes sem desejo de fertilidade podem optar pela histerectomia. A escolha da via deve ser discutida com o ginecologista, considerando os objetivos reprodutivos.

Tratamento Cirúrgico Definitivo: Histerectomia e Considerações

Em situações onde os miomas causam sintomas severos não controlados por outras terapias, ou quando a preservação da fertilidade não é mais um objetivo, a histerectomia – remoção cirúrgica do útero – emerge como uma opção de tratamento definitivo, eliminando os sintomas e a possibilidade de novos miomas.

Indicações para a Histerectomia em Casos de Miomas

• Sintomas graves e refratários (sangramento intenso com anemia, dor pélvica incapacitante, sintomas compressivos severos) não responsivos a tratamentos conservadores.
• Prole completa e desejo de solução definitiva.
• Falha de tratamentos conservadores.
• Múltiplos miomas ou útero muito volumoso.
• Suspeita de malignidade (rara); é fundamental descartar câncer de colo uterino ou lesões precursoras antes da histerectomia por miomatose.

Tipos de Histerectomia

• Total: Remoção do corpo e colo do útero.
• Subtotal (ou supracervical): Remoção do corpo do útero, preservando o colo.
• Vias de acesso: Abdominal, Vaginal, Laparoscópica, Robótica.

Contraindicações e Considerações Essenciais

• Desejo de preservar a fertilidade (principal contraindicação relativa; miomectomia é preferível).
• Miomas assintomáticos ou com sintomas leves.
• Condições médicas que aumentam o risco cirúrgico.
• Prioridade de tratamento de outras condições ginecológicas (ex: lesão intraepitelial de alto grau no colo uterino).

A decisão pela histerectomia deve ser tomada após discussão detalhada com seu ginecologista, avaliando o impacto na qualidade de vida, benefícios, riscos e alinhamento com planos futuros.

Miomas, Fertilidade e Gravidez: Desafios e Estratégias de Manejo

Para além das opções de tratamento, a presença de miomas uterinos levanta questões cruciais sobre fertilidade e gestação, exigindo um planejamento reprodutivo adequado e acompanhamento gestacional seguro.

O Impacto dos Miomas na Fertilidade

Miomas podem ser um fator contribuinte para a infertilidade em cerca de 2% a 5% dos casos, dependendo da localização, tamanho e número.

• Miomas Submucosos (FIGO 0, 1 e 2): Mais associados à infertilidade, podendo distorcer o endométrio, dificultar a implantação, causar inflamação ou alterar a contratilidade uterina.
• Miomas Intramurais (ex: FIGO 3, 4, 5 com distorção): Se volumosos e distorcerem a cavidade, podem comprometer a fertilidade. Os que não alteram a cavidade têm menor impacto.
• Miomas Subserosos (FIGO 5, 6 e 7): Geralmente não afetam diretamente a fertilidade, a menos que muito grandes e comprimam estruturas adjacentes.

Miomas que distorcem a cavidade também aumentam o risco de abortamento espontâneo e trabalho de parto prematuro.

Estratégias de Manejo para Mulheres com Miomas que Desejam Engravidar

• Miomectomia: Tratamento cirúrgico de escolha para remover miomas preservando o útero. Indicada para miomas submucosos, intramurais que distorcem a cavidade associados à infertilidade/perdas gestacionais, ou miomas sintomáticos em mulheres com desejo reprodutivo. A via (histeroscópica, laparoscópica, laparotômica) depende das características do mioma.
• Tratamentos Alternativos:
  • Embolização das artérias uterinas: Geralmente relativamente contraindicada para quem deseja engravidar, devido a riscos potenciais à vascularização endometrial/ovariana.
  • Histerectomia: Impossibilita a gravidez.

Manejo dos Miomas Durante a Gestação e o Parto

A maioria dos miomas permanece estável ou cresce discretamente na gestação, sem complicações. A conduta é geralmente expectante, com acompanhamento ultrassonográfico.

Possíveis Complicações e Manejo:

• Dor: Pode ocorrer por "degeneração rubra"; tratamento conservador com repouso e analgésicos.
• Complicações Obstétricas: Risco aumentado de abortamento, trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento fetal (raro), apresentações fetais anômalas, descolamento prematuro de placenta, obstrução do canal de parto (levando à cesariana).
• Cirurgia Durante a Gravidez: Miomectomia é raramente indicada, reservada para situações excepcionais.
• Manejo no Parto: A via de parto depende de múltiplos fatores. Miomectomia durante a cesárea geralmente não é recomendada devido ao risco de sangramento. Mulheres com miomectomia prévia (com abertura significativa da cavidade ou remoção de intramurais extensos) podem ter risco de rotura uterina, indicando cesariana eletiva.

É crucial que mulheres com miomas e desejo reprodutivo ou grávidas tenham acompanhamento especializado para discutir as melhores estratégias para seu caso.

Navegar pelo universo dos miomas uterinos pode parecer complexo, mas esperamos que este guia tenha iluminado o caminho. Desde a compreensão da sua natureza e classificação até as diversas opções de tratamento – seja a observação cuidadosa, intervenções clínicas, procedimentos minimamente invasivos ou cirurgias conservadoras e definitivas – o conhecimento é sua maior ferramenta. Lembre-se, cada caso é único, e a informação aqui apresentada visa fortalecer o diálogo com seu médico, permitindo que juntos tracem o melhor plano para sua saúde e qualidade de vida.

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