A cirurgia moderna é menos um evento isolado e mais uma jornada fisiológica complexa, onde a preparação é tão crucial quanto a execução. Como editores, vemos a otimização perioperatória não como um mero checklist, mas como o manual de voo que capacita a equipe médica a navegar com segurança pelas turbulências do estresse cirúrgico. Este guia essencial foi refinado para ir direto ao ponto, destilando estratégias baseadas em evidências que transformam pacientes de alto risco em candidatos bem preparados. Abordaremos desde o manejo fino de comorbidades crônicas e fármacos de uso contínuo até os protocolos metabólicos e de fluidos que definem o padrão-ouro do cuidado atual, garantindo que cada decisão contribua para o sucesso do desfecho e uma recuperação mais rápida e segura.
Por que a Otimização Perioperatória é a Chave para o Sucesso Cirúrgico?
Imagine a cirurgia como uma maratona. Nenhum atleta de elite correria sem uma preparação física e nutricional rigorosa. Da mesma forma, um paciente não deveria ser submetido a um procedimento cirúrgico — um evento de intenso estresse fisiológico — sem estar em sua melhor condição clínica possível. É exatamente este o princípio da otimização perioperatória: um processo estratégico e multidisciplinar que visa avaliação e preparar o paciente antes da cirurgia para minimizar riscos e maximizar os resultados positivos.
Esta abordagem vai muito além de uma simples "liberação" pré-operatória. Ela se concentra no manejo ativo de comorbidades que podem impactar diretamente a segurança do paciente. Duas das condições mais prevalentes e que exigem atenção especial são a hipertensão arterial e o diabetes mellitus.
O Desafio da Hipertensão Arterial
Um paciente hipertenso, especialmente se a doença não estiver bem controlada, entra no centro cirúrgico com um risco elevado. O estresse do procedimento, a dor e a resposta à anestesia podem provocar alterações hemodinâmicas bruscas e perigosas, como picos hipertensivos ou quedas acentuadas da pressão.
Por isso, uma das práticas mais importantes na segurança cirúrgica é a decisão de adiar uma cirurgia eletiva em caso de hipertensão descontrolada. As diretrizes atuais são claras e baseadas em evidências:
- Recomenda-se o adiamento de procedimentos não urgentes em pacientes cuja pressão arterial, na avaliação ambulatorial, esteja consistentemente em níveis ≥ 180x110 mmHg.
- O procedimento só deve ser remarcado após o controle adequado da pressão, garantindo que o paciente enfrente a cirurgia com maior estabilidade cardiovascular.
O Impacto Crítico do Diabetes Mellitus
O diabetes e a cirurgia formam uma dupla que exige vigilância máxima. O descontrole glicêmico no período perioperatório é um fator de risco direto e comprovado para uma série de complicações graves. A hiperglicemia prejudica a função dos leucócitos e a resposta inflamatória, abrindo portas para infecções.
O controle glicêmico rigoroso é, portanto, fundamental para reduzir riscos como:
- Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC): Pacientes diabéticos têm um risco significativamente maior. Estudos sugerem que o risco de infecção já aumenta com glicemias pré-operatórias acima de 124 mg/dL. Manter os níveis glicêmicos abaixo de 200 mg/dL é uma meta crucial.
- Dificuldades de Cicatrização: Níveis elevados de açúcar no sangue afetam a síntese de colágeno e a recuperação dos tecidos, podendo levar a complicações como a hérnia incisional.
- Complicações Cardiovasculares: O diabetes é um dos critérios de Lee, um índice que avalia o risco de eventos cardíacos perioperatórios, classificando o paciente diabético, no mínimo, como de risco intermediário.
Ao manejar proativamente a hipertensão, o diabetes e outras comorbidades, a equipe médica transforma um paciente de alto risco em um candidato bem preparado, reduzindo drasticamente a morbimortalidade e pavimentando o caminho para uma recuperação mais rápida e sem intercorrências.
Manejo Farmacológico: Decisões Críticas sobre Medicações no Perioperatório
A jornada cirúrgica de um paciente não começa na sala de operação. Uma das etapas mais críticas da otimização perioperatória é a gestão cuidadosa de suas medicações de uso contínuo. A decisão de manter, suspender ou ajustar um fármaco é um delicado equilíbrio entre prevenir eventos adversos, como infartos e tromboses, e evitar complicações, como sangramentos e instabilidade hemodinâmica.
Anti-hipertensivos: A Regra é Manter
A diretriz geral para a maioria dos medicamentos anti-hipertensivos é clara: eles devem ser mantidos durante todo o período perioperatório, inclusive na manhã da cirurgia.
- Por quê? A suspensão abrupta pode levar à hipertensão de rebote e instabilidade hemodinâmica, exacerbadas pelo estresse cirúrgico. Manter a medicação ajuda a controlar o trabalho cardíaco e a garantir uma resposta mais previsível à anestesia.
- Quais medicamentos? Isso se aplica à maioria das classes, como Inibidores da ECA (ex: enalapril), Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (BRAs, ex: losartana) e Bloqueadores dos Canais de Cálcio (ex: amlodipino). O objetivo é a estabilidade.
Betabloqueadores e Alfabloqueadores: Precisão é a Chave
Assim como outros anti-hipertensivos, os betabloqueadores (ex: metoprolol, carvedilol) devem ser mantidos em pacientes que já fazem uso crônico. A suspensão pode precipitar taquicardia, isquemia miocárdica e arritmias.
- Atenção ao início: Iniciar um betabloqueador em um paciente que não o utilizava, às vésperas de uma cirurgia não cardíaca, não é recomendado e pode aumentar o risco de eventos adversos, como hipotensão e acidente vascular cerebral (AVC).
- Quando suspender? A interrupção é uma medida de exceção, reservada para casos de instabilidade hemodinâmica grave, como choque cardiogênico ou hipotensão severa (Pressão Arterial Sistólica < 85 mmHg).
Estatinas: Proteção Além do Colesterol
As estatinas (ex: atorvastatina, sinvastatina) possuem importantes efeitos pleiotrópicos, incluindo ação anti-inflamatória e estabilização de placas de ateroma.
- Recomendação: Manter o uso contínuo. A suspensão abrupta no perioperatório está associada a um efeito pró-inflamatório e pró-trombótico, elevando o risco de infarto do miocárdio.
- Início pré-operatório: Para pacientes submetidos a cirurgias vasculares de alto risco, as diretrizes recomendam iniciar uma estatina (ex: atorvastatina 20mg) idealmente duas semanas antes do procedimento e mantê-la por pelo menos 30 dias no pós-operatório.
Antiagregantes Plaquetários: O Dilema do Risco-Benefício
O manejo de fármacos como o clopidogrel é um dos maiores desafios, pois o risco de sangramento deve ser pesado contra o risco de trombose.
- Cirurgia Eletiva: A conduta padrão é suspender o clopidogrel 5 dias antes do procedimento para normalizar a função plaquetária e reduzir o risco de hemorragia.
- Pacientes de Alto Risco: Em portadores de stents coronarianos recentes, a decisão deve ser multidisciplinar (cirurgião, cardiologista, anestesista). A suspensão aumenta o risco de trombose do stent, um evento potencialmente fatal. Nesses casos, a cirurgia pode ser adiada ou, se inevitável, o AAS (aspirina) geralmente é mantido enquanto o clopidogrel é pausado.
Outras Classes Farmacológicas Relevantes
- Corticoides: Pacientes em uso crônico (ex: prednisona > 5mg/dia por mais de 3 semanas) podem ter supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Em cirurgias de médio e grande porte, é essencial fornecer uma "dose de estresse" com hidrocortisona endovenosa para prevenir uma crise de insuficiência adrenal.
- Amiodarona: Devido à sua longa meia-vida e acúmulo nos tecidos, a amiodarona deve ser mantida. A suspensão não elimina seu efeito a curto prazo e o reinício precoce no pós-operatório é simples.
Protocolos de Jejum e Suporte Metabólico: Nutrindo o Paciente para a Cirurgia
A antiga prática de impor um jejum prolongado foi superada por uma abordagem mais fisiológica. Hoje, entendemos que o jejum excessivo induz um estado de estresse metabólico prejudicial, marcado por resistência à insulina e catabolismo. Protocolos modernos, como o ACERTO e o ERAS, revolucionaram essa prática, focando em nutrir e preparar o corpo para o trauma cirúrgico.
A principal mudança é a abreviação do jejum pré-operatório:
- Líquidos claros com carboidratos (ex: maltodextrina): A ingestão é permitida e incentivada até 2 horas antes da indução anestésica.
- Refeição sólida leve: O jejum recomendado é de 6 horas.
- Refeição sólida completa (gordurosa): O jejum deve ser de 8 horas.
Essa abordagem moderna também combate a hiperglicemia de estresse, uma consequência natural do trauma cirúrgico que, especialmente em diabéticos, agrava os riscos já mencionados de infecção e má cicatrização. Ao fornecer uma carga de carboidratos e evitar o catabolismo do jejum prolongado, ajudamos a estabilizar a glicemia e a resposta metabólica do paciente.
Por outro lado, pacientes com risco nutricional ou desnutrição grave podem necessitar de um suporte nutricional pré-operatório por 10 a 14 dias antes de cirurgias eletivas. Essa "otimização nutricional" demonstrou reduzir significativamente as complicações pós-operatórias.
Gestão de Fluidos e Eletrólitos: Mantendo o Equilíbrio Vital
O equilíbrio hídrico e eletrolítico é um dos pilares da segurança cirúrgica. O objetivo central é manter o paciente em euvolemia — o estado de volume circulante normal.
A Preparação e a Vigilância
Tudo começa com a correção hidroeletrolítica pré-operatória, um passo não negociável para otimizar as condições metabólicas e evitar complicações cardíacas. Durante o ato cirúrgico, a vigilância é contínua, e o indicador mais fiel da perfusão orgânica e do estado volêmico é a monitorização da diurese. Uma diurese clara e em volume adequado é um sinal vital de que os rins estão sendo bem perfundidos.
A Resposta Pós-Operatória: A Cascata Hormonal
O trauma cirúrgico desencadeia uma complexa resposta neuroendócrina que impacta o balanço de fluidos. Compreender essa resposta é crucial para o manejo pós-operatório.
- Hormônio Antidiurético (ADH): Seus níveis aumentam drasticamente, promovendo a reabsorção de água livre e uma tendência à retenção hídrica.
- Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA): Este sistema também é intensamente ativado. A renina leva à produção de angiotensina (vasoconstritor) e aldosterona (reabsorção de sódio e água), mecanismos de defesa que ajudam a manter a pressão arterial e o volume intravascular.
Essa cascata hormonal explica desafios comuns no pós-operatório e guia a reposição de fluidos, que deve ser criteriosa para evitar sobrecarga hídrica.
Abordagens em Cenários de Alto Risco: Feocromocitoma, Sangramentos e Coagulação
A otimização perioperatória se torna ainda mais crucial em cenários de alta complexidade, onde o equilíbrio fisiológico do paciente é tênue.
1. A Montanha-Russa Hemodinâmica do Feocromocitoma
A ressecção de um feocromocitoma é um dos maiores desafios hemodinâmicos na cirurgia.
- Preparo Cardiovascular: A estratégia clássica envolve o bloqueio adrenérgico sequencial. Primeiramente, um alfa-bloqueador para controlar a pressão, seguido por um beta-bloqueador se houver taquicardia.
- Hipertensão Intraoperatória: A manipulação do tumor pode causar picos hipertensivos, manejados com anti-hipertensivos endovenosos de ação rápida como o nitroprussiato de sódio.
- Hipotensão Pós-operatória: Após a remoção do tumor, a súbita ausência de catecolaminas causa hipotensão severa. O tratamento principal é a reposição volêmica vigorosa com soluções cristaloides.
2. Hipotensão Permissiva: Ganhando Tempo no Trauma Hemorrágico
Em situações de sangramento ativo e não controlado, como na rotura de um aneurisma de aorta, uma reposição volêmica agressiva para normalizar a pressão pode ser prejudicial. Este é o racional da hipotensão permissiva.
- Alvo Terapêutico: O objetivo é manter uma pressão arterial sistólica mínima (geralmente acima de 70-80 mmHg) para garantir a perfusão de órgãos vitais, sem exacerbar a hemorragia, até que o controle cirúrgico definitivo seja alcançado.
3. O Equilíbrio da Coagulação: INR e Doença Arterial Periférica (DAP)
Muitos pacientes cirúrgicos usam anticoagulantes ou antiagregantes, criando um dilema entre o risco de trombose e o de sangramento.
- Manejo do INR: Para pacientes em uso de varfarina, um INR abaixo de 1,5 geralmente é considerado seguro para a maioria dos procedimentos.
- Manejo Perioperatório da DAP: Pacientes com Doença Arterial Periférica (DAP) e stents recentes frequentemente usam dupla antiagregação. Em cirurgias urgentes, a estratégia comum é manter a aspirina (AAS) e suspender o clopidogrel cerca de 5 dias antes, reintroduzindo-o o mais breve possível no pós-operatório.
Além da Farmacologia: Pilares da Recuperação Acelerada
A jornada cirúrgica bem-sucedida não termina com o último ponto de sutura. A otimização se estende ao pós-operatório com intervenções simples e de alto impacto.
Mobilização Precoce: O Antídoto para a Estase
A restrição ao leito é um convite a complicações como o tromboembolismo venoso (TEV) e o íleo paralítico. A mobilização precoce — sentar-se, ficar de pé e caminhar o mais rápido possível após a cirurgia — é uma das intervenções mais eficazes para acelerar a recuperação e prevenir eventos adversos.
Precisão no Timing: A Profilaxia Antibiótica
A otimização também depende de ações executadas com precisão. A profilaxia antibiótica é um exemplo clássico: sua administração nunca deve ocorrer após o início da cirurgia. A eficácia depende da presença do fármaco nos tecidos antes da primeira incisão, um princípio fundamental para a prevenção de infecções de sítio cirúrgico.
A otimização perioperatória transcende a ideia de um simples "risco cirúrgico" para se tornar uma filosofia de cuidado proativo e integrado. Ao dominar o manejo de comorbidades, a farmacologia, a nutrição e as estratégias para cenários de alto risco, a equipe de saúde não apenas aumenta a segurança do paciente, mas também pavimenta o caminho para uma recuperação mais rápida e com menos complicações. Este é o padrão de excelência que define a cirurgia moderna.
Agora que navegamos por estas estratégias essenciais, que tal colocar seu conhecimento à prova? Desafie-se com as questões que preparamos sobre o tema e consolide seu aprendizado