Qual é o principal problema em solicitar uma bateria de exames pré-operatórios de rotina para todos os pacientes?

Solicitar exames de rotina sem critério clínico é considerado uma má prática porque não reduz significativamente as complicações, gera custos elevados e pode levar a uma cascata de investigações desnecessárias devido a falsos-positivos, causando ansiedade e atrasos cirúrgicos.

Então, quais são os fatores essenciais para decidir se um exame pré-operatório é realmente necessário?

A decisão deve se basear em três pilares: 1) Uma avaliação clínica individualizada (anamnese e exame físico); 2) O risco inerente ao procedimento cirúrgico (baixo, intermediário ou alto); e 3) As comorbidades específicas do paciente, solicitando exames apenas se o resultado puder alterar a conduta ou otimizar o estado clínico do paciente.

Um paciente jovem e saudável que fará uma cirurgia de baixo risco precisa de algum exame complementar?

Geralmente não. Para pacientes jovens, hígidos (classificados como ASA I ou II) e submetidos a procedimentos de baixo risco, uma anamnese detalhada e um exame físico completo são frequentemente suficientes para a liberação cirúrgica, sem a necessidade de exames complementares.

Em que situação específica um teste funcional cardíaco, como a cintilografia, deve ser solicitado antes de uma cirurgia?

Um teste funcional cardíaco não deve ser rotineiro. Ele é indicado para estratificar o risco em pacientes de risco cardiovascular intermediário ou alto, que serão submetidos a cirurgias de risco também intermediário ou alto, e que apresentam baixa capacidade funcional (incapacidade de realizar atividades que exigem ≥4 METs, como subir dois lances de escada).

Qual é a regra de ouro para solicitar um exame pré-operatório de forma racional?

A regra de ouro é se perguntar: 'O resultado deste exame irá, de fato, alterar minha conduta, otimizar o paciente ou mudar o plano cirúrgico?'. Se a resposta for não, o exame é provavelmente desnecessário. A avaliação clínica deve sempre guiar a solicitação de exames, e não o contrário.

Paciente, 44 anos, masculino, sem comorbidades conhecidas, portador de hérnia inguinal indireta à direita, sem episódios de encarceramento ou estrangulação de conteúdo herniário, busca consulta de rotina em unidade de saúde para ser encaminhado para procedimento cirúrgico eletivo. Você é o médico atuante no momento da consulta, realiza anamnese e ao exame físico confirma a presença de hernia inguinal, visível principalmente à manobra de valsalva. Ao encaminha-lo para consulta cirúrgica eletiva, como exame pré-operatório inicial você solicita:

Justificativa: GABARITO: C **Resposta:** A conduta mais adequada para o paciente em questão, considerando suas características e o procedimento cirúrgico eletivo de baixo risco ao qual será submetido, é **não solicitar nenhum exame pré-operatório inicial**. **Justificativa:** O paciente é um homem de 44 anos, sem comorbidades conhecidas e assintomático, apresentando apenas uma hérnia inguinal indireta sem histórico de complicações. A hernioplastia inguinal é considerada uma cirurgia de pequeno porte e baixo risco cardiovascular. De acordo com as diretrizes médicas atuais e o princípio do uso racional de exames pré-operatórios, a solicitação de exames de rotina em pacientes assintomáticos e de baixo risco cirúrgico não se justifica. A realização indiscriminada de exames pré-operatórios não traz benefícios comprovados na redução de complicações perioperatórias e pode gerar custos desnecessários para o sistema de saúde. No caso específico deste paciente, não há indicação clínica para solicitar exames como: * **Hemograma:** Não há suspeita de anemia, doenças hematológicas ou risco de sangramento significativo na hernioplastia inguinal. * **Eletrocardiograma (ECG):** O paciente não apresenta histórico ou sinais de doença cardiovascular, e a cirurgia não é de alto risco cardiovascular. * **Raio X de tórax:** Não há sintomas respiratórios ou cardiovasculares, e a cirurgia não é intratorácica ou intra-abdominal de grande porte. * **Glicemia de jejum:** O paciente não possui diabetes ou outros fatores de risco que justifiquem a triagem glicêmica pré-operatória neste contexto de cirurgia de baixo risco. Portanto, a melhor prática clínica, baseada em evidências e diretrizes, é encaminhar o paciente para a consulta cirúrgica eletiva sem a necessidade de exames pré-operatórios iniciais, otimizando recursos e evitando intervenções desnecessárias. A avaliação pré-operatória completa, incluindo a necessidade de exames complementares, será realizada pelo cirurgião durante a consulta especializada, considerando todos os aspectos clínicos e cirúrgicos do caso.

Uso Racional de Exames Pré-Operatórios: Guia Completo para uma Avaliação Eficaz e Segura

A solicitação de exames pré-operatórios é um dos rituais mais estabelecidos na prática médica, muitas vezes percebido como um sinônimo de segurança. Contudo, a medicina baseada em evidências nos convida a questionar: a tradicional "pasta de exames" realmente protege o paciente ou apenas alimenta uma cultura de excesso? Este guia é um chamado à reflexão e à ação. Desafiamos o paradigma do "quanto mais, melhor" para apresentar uma abordagem mais inteligente, eficiente e, paradoxalmente, mais segura. Navegaremos pelos pilares da decisão clínica, desmistificando quando um exame é crucial e quando ele representa um custo desnecessário e uma fonte de ansiedade. O objetivo não é fazer menos, mas fazer melhor, transformando a avaliação pré-operatória em um ato de precisão cirúrgica, antes mesmo de o bisturi tocar a pele.

A Mudança de Paradigma: Da Rotina à Racionalidade

Por muito tempo, a avaliação pré-operatória foi sinônimo de uma bateria de testes de rotina para todos os pacientes. No entanto, a prática médica moderna, amparada por robustas evidências, considera essa abordagem indiscriminada uma má prática. Sociedades médicas, como a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), são enfáticas ao afirmar que solicitar exames sem um critério clínico claro:

Não reduz nem prediz complicações perioperatórias de forma significativa.
Gera custos elevados e desnecessários para o sistema de saúde e para o paciente.
Pode desencadear uma cascata de investigação, com atrasos cirúrgicos, ansiedade e riscos de exames adicionais devido a achados incidentais sem relevância clínica (falsos-positivos).

O verdadeiro pilar de uma avaliação segura e eficaz é a transição de uma abordagem "tamanho único" para uma medicina personalizada, que se apoia em três eixos fundamentais.

Os Pilares da Decisão Criteriosa

Avaliação Clínica Individualizada: Este é o ponto de partida insubstituível. Uma anamnese detalhada e um exame físico completo são as ferramentas mais poderosas para identificar comorbidades, avaliar o estado funcional (quantificado, por exemplo, em METs), revisar medicações e estratificar o risco do paciente. Para pacientes jovens, hígidos (ASA I ou II) e submetidos a procedimentos de baixo risco, essa avaliação é frequentemente suficiente para atestar a aptidão para a cirurgia.
O Risco do Procedimento Cirúrgico: As cirurgias são classificadas pelo seu potencial de causar instabilidade hemodinâmica e perda sanguínea. Procedimentos de baixo risco (ex: cirurgia de catarata) raramente exigem investigação extensa. Em contrapartida, cirurgias de alto risco (ex: revascularizações, grandes cirurgias oncológicas) demandam uma avaliação mais aprofundada.
As Comorbidades do Paciente: A presença de doenças crônicas direciona a investigação. A solicitação de exames deve ser guiada pela condição de base e pela possibilidade de que o resultado altere a conduta, otimize o estado clínico ou modifique o plano anestésico-cirúrgico.
- Diabetes Mellitus: Pacientes diabéticos, especialmente acima de 40 anos, podem necessitar de glicemia, função renal e ECG para avaliar o controle da doença e lesões em órgãos-alvo.
- Doença Pulmonar ou Cardíaca: A suspeita ou confirmação dessas condições, baseada nos achados clínicos, justifica exames específicos (como ECG, ecocardiograma ou provas de função pulmonar), mas não sua solicitação rotineira em pacientes assintomáticos.

A regra é clara: a decisão de solicitar um exame deve ser uma consequência dos achados clínicos, e não um protocolo automático.

Guia Prático: Quando e Quais Exames Realmente Solicitar?

Saber quando solicitar um exame é tão crucial quanto saber interpretá-lo. Este guia oferece orientações diretas para navegar pelas principais decisões pré-operatórias.

Estratificação do Risco Cardiovascular

Teste Funcional Pré-operatório (Cintilografia, Eco de Estresse): Não deve ser rotineiro. É indicado para estratificar o risco em pacientes de risco intermediário ou alto que serão submetidos a cirurgias de risco intermediário a alto e apresentam baixa capacidade funcional (incapaz de realizar atividades ≥4 METs, como subir dois lances de escada).
Repetição de Coronariografia: Em um paciente já revascularizado e assintomático, a repetição rotineira do exame antes de uma cirurgia não cardíaca não é indicada. A decisão deve ser guiada por novos sintomas ou mudanças clínicas.

Cenários Específicos e Populações Especiais

Teste de Gravidez Pré-operatório: Para qualquer paciente em idade fértil submetida a um procedimento com anestesia, é uma medida de segurança essencial para orientar a escolha de fármacos e o planejamento anestésico.
Exames de Imagem no Trauma e Diagnósticos Duvidosos:
- Traumatismo Cranioencefálico (TCE): A radiografia de crânio não tem utilidade. Para TCE moderado e grave, a tomografia computadorizada (TC) de crânio é mandatória assim que o paciente estiver estabilizado.
- Apresentações Atípicas: Exames de imagem são necessários em casos de diagnóstico incerto ou em populações com apresentações atípicas, como crianças, idosos, gestantes e imunocomprometidos.

A Regra de Ouro da Emergência

Em cenários de emergência, a hierarquia de prioridades é absoluta. O suporte às funções vitais (ABCDE) sempre precede a realização de exames complementares. A estabilização do paciente é a prioridade máxima antes de qualquer investigação diagnóstica.

Aplicando os Conceitos: Um Estudo de Caso em Cirurgia Ginecológica

A teoria ganha vida na prática. Analisemos o caso de uma paciente de 62 anos com queixa de "bola na vagina", sensação de peso pélvico e dificuldade para evacuar.

1. O Diagnóstico Clínico Preciso: Uma abordagem racional começa com um exame físico ginecológico detalhado e sítio-específico, utilizando o sistema de quantificação de prolapso de órgãos pélvicos (POP-Q). A observação de um abaulamento significativo das paredes anterior e posterior durante a manobra de Valsalva estabelece com alta precisão o diagnóstico de cistocele e retocele. A avaliação clínica não apenas confirma o prolapso, mas quantifica sua gravidade, sendo a base para a indicação cirúrgica.

2. A Investigação Direcionada: A queixa de dificuldade evacuatória exige a exclusão de outras causas. Em vez de solicitar uma ressonância magnética ou colonoscopia de rotina, a conduta correta é realizar um exame proctológico completo (inspeção, toque retal, anuscopia). Este exame de baixo custo e alta eficácia avalia o tônus esfincteriano e descarta patologias anorretais associadas, como fissuras ou lesões neoplásicas. Exames mais complexos seriam indicados apenas se essa avaliação inicial revelasse achados anormais.

3. Planejamento Cirúrgico: Com o diagnóstico confirmado e outras condições relevantes descartadas clinicamente, o plano terapêutico é claro: uma correção cirúrgica sítio-específica, como a colporrafia anterior e posterior. Este estudo de caso demonstra que um exame físico bem executado é a ferramenta diagnóstica mais poderosa, permitindo um planejamento eficaz e evitando a armadilha de exames desnecessários.

Conclusão: Uma Nova Cultura de Segurança e Eficiência

Abandonar a solicitação indiscriminada de exames pré-operatórios não é uma medida de economia, mas um avanço em direção a uma medicina de excelência. A conclusão é inequívoca: a segurança e a eficiência residem em uma avaliação clínica criteriosa, onde a anamnese e o exame físico são soberanos. A decisão de investigar deve ser sempre guiada por uma pergunta fundamental: "O resultado deste exame irá, de fato, alterar minha conduta, otimizar o paciente ou mudar o plano cirúrgico?". Se a resposta for não, o teste é provavelmente desnecessário.

Além disso, o cuidado de alta qualidade não termina na obtenção do resultado. A discussão dos achados com toda a equipe cirúrgica — cirurgiões, anestesiologistas e clínicos — é um passo crucial para uma visão integrada e um planejamento alinhado. Adotar o uso racional de exames é, portanto, uma mudança cultural que personaliza o cuidado, protege os pacientes de investigações iatrogênicas e foca nossos recursos onde eles realmente salvam vidas e melhoram desfechos.

Agora que você explorou os princípios do uso racional de exames, que tal colocar seu conhecimento à prova? Confira nossas Questões Desafio, preparadas especialmente para solidificar os conceitos abordados neste guia