Se o Eletrocardiograma (ECG) inicial de um paciente com dor torácica for normal, posso descartar uma Síndrome Coronariana Aguda (SCA)?

Não. O artigo enfatiza que um ECG inicial normal não exclui uma SCA. É fundamental realizar ECGs seriados, especialmente se os sintomas persistirem ou em pacientes de alto risco, e correlacionar com a clínica e os marcadores de necrose miocárdica (troponina).

Quais são as características-chave que ajudam a diferenciar as causas mais graves e imediatas de dor torácica na emergência?

A diferenciação inicial é baseada na clínica: Infarto (SCA) geralmente causa dor em aperto/pressão. Dissecção de Aorta causa dor súbita, "rasgando", com irradiação para o dorso. Embolia Pulmonar (TEP) apresenta dor que piora ao inspirar (pleurítica), associada a dispneia súbita. Pericardite tem dor que melhora ao sentar e inclinar-se para frente.

Um valor de troponina elevado significa sempre que o paciente está tendo um infarto?

Não necessariamente. A troponina elevada indica injúria miocárdica, mas não é exclusiva de infarto (SCA). O diagnóstico de um evento agudo depende da detecção de uma "curva" (elevação e/ou queda) em medições seriadas, associada ao contexto clínico e ao ECG. Outras condições como miocardite ou TEP também podem elevar a troponina.

Como o escore HEART ajuda na prática a decidir o que fazer com um paciente com dor torácica?

O escore HEART estratifica o risco de eventos cardíacos e guia a conduta: Baixo Risco (HEART 0-3) são candidatos à alta segura da emergência; Risco Intermediário (HEART 4-6) devem ser observados em uma Unidade de Dor Torácica para investigação adicional; Alto Risco (HEART ≥ 7) necessitam de internação hospitalar para manejo de provável SCA.

Por que mulheres, idosos e diabéticos exigem atenção especial na avaliação da dor torácica?

Porque nestes grupos a dor torácica de origem isquêmica pode ser sutil, atípica ou até ausente. Eles podem apresentar "equivalentes isquêmicos" como dispneia súbita, fadiga intensa, confusão mental ou náuseas, exigindo um alto índice de suspeita mesmo sem a dor clássica.

O diagnóstico de angina de peito é melhor sugerido por qual dos procedimentos abaixo:

Pela resposta ao uso de vasodilatadores

Justificativa: GABARITO: A A anamnese é o procedimento mais indicado para sugerir o diagnóstico de angina de peito devido à sua capacidade de coletar informações detalhadas sobre a dor torácica do paciente. A avaliação da dor anginosa concentra-se em características cruciais como a localização e o tipo da dor (aperto, queimação, constrição), a irradiação para outras áreas do corpo (ombro, mandíbula, pescoço, etc.) e os fatores que desencadeiam ou aliviam a dor (esforço, repouso, nitratos). Embora o eletrocardiograma (ECG) seja um exame importante na avaliação de síndromes coronarianas agudas, a ausência de alterações no ECG não descarta angina, especialmente em casos de angina estável ou síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST, onde o ECG pode ser normal. O ecocardiograma pode ser útil para avaliar a função ventricular e detectar alterações na contratilidade, mas um resultado normal não exclui a possibilidade de angina isquêmica. A resposta ao uso de vasodilatadores, como nitratos, pode aliviar a dor anginosa, porém, esse alívio não é exclusivo da angina, podendo ocorrer em outras condições como espasmo esofágico, o que limita seu valor diagnóstico isolado. O exame físico, embora relevante na avaliação geral do paciente, frequentemente apresenta poucos achados específicos na angina de peito, podendo ser normal ou revelar sinais inespecíficos. Achados como terceira bulha ou sopro de insuficiência mitral podem ocorrer em síndromes coronarianas agudas, mas não são suficientes para confirmar o diagnóstico de angina e nem sempre estão presentes. Portanto, a anamnese detalhada, focada nas características da dor torácica, permanece como a ferramenta inicial mais sensível e específica para sugerir o diagnóstico de angina de peito, direcionando a investigação para os exames complementares mais adequados.

Dor Torácica na Emergência: Guia Completo de Avaliação, Diagnóstico e Conduta

Do aperto no peito que anuncia um infarto à dor em pontada de uma costocondrite, a dor torácica é o desafio diário e de alto risco da emergência. Para o profissional na linha de frente, cada caso é um quebra-cabeça contra o relógio, onde a capacidade de diferenciar uma condição fatal de uma benigna define desfechos. Este guia foi elaborado não como um mero protocolo, mas como um mapa mental para a sua prática. Nosso objetivo é transformar a incerteza em um plano de ação estruturado, capacitando você a realizar uma anamnese poderosa, a reconhecer os padrões de risco nos exames essenciais e a estratificar cada paciente com a segurança e a precisão que a situação exige.

O Ponto de Partida: Anamnese Estruturada e Classificação da Dor

Na corrida contra o tempo que define a emergência, a anamnese é a ferramenta diagnóstica mais poderosa à disposição do médico. Uma história clínica bem coletada é o pilar que sustenta toda a investigação, permitindo diferenciar rapidamente condições de alto risco daquelas benignas. A chave está em uma abordagem focada em decifrar a "linguagem" da dor.

Para classificar a dor torácica e estimar a probabilidade pré-teste de uma causa isquêmica, a anamnese deve se concentrar em três eixos principais:

Localização e Tipo da Dor: Onde dói e como é a dor?
Irradiação e Sintomas Associados: A dor se espalha? Há outros sinais?
Fatores de Piora e Melhora: O que desencadeia a dor e o que a alivia?

Desvendando as Características da Dor Isquêmica

A dor de origem isquêmica, classicamente associada à Síndrome Coronariana Aguda (SCA), possui características distintas. Trata-se de uma dor visceral, muitas vezes mal definida, que o paciente tem dificuldade em apontar com um único dedo.

Localização: Tipicamente é sentida na região retroesternal, precordial ou epigástrica.
Tipo (Qualidade): A descrição clássica não é de uma "pontada", mas sim de um aperto, opressão, peso ou queimação.
Irradiação: Pode se espalhar para os ombros, mandíbula, pescoço, face interna dos braços ou região interescapular.
Fatores Desencadeantes: Frequentemente surge durante ou após esforço físico, estresse emocional ou refeições copiosas.
Fatores de Alívio: Caracteristicamente, melhora com o repouso ou com o uso de nitratos sublinguais.

Classificação da Dor: Do Típico ao Não Anginoso

Com base na presença dessas características, podemos classificar a dor torácica para estratificar o risco do paciente. Uma das classificações mais úteis divide a dor com base no número de características anginosas típicas (dor retroesternal em aperto/pressão, desencadeada por esforço/estresse e aliviada por repouso/nitrato):

Tipo A (Definitivamente Anginosa / Típica): Apresenta as três características. A probabilidade de DAC é alta.
Tipo B (Provavelmente Anginosa / Atípica): Apresenta duas das características. A probabilidade de DAC é intermediária.
Tipo C (Provavelmente Não Anginosa): Apresenta apenas uma característica. A probabilidade de DAC é baixa.
Tipo D (Definitivamente Não Anginosa): Não apresenta nenhuma das características. A probabilidade de DAC é muito baixa.

Essa classificação inicial é fundamental, pois estabelece a probabilidade pré-teste de uma SCA e orienta a urgência da investigação que se seguirá.

Protocolo na Sala de Emergência: Abordagem Inicial e Exames Essenciais

A chegada de um paciente com dor torácica dispara um protocolo de ação imediata, fundamentado na anamnese dirigida e em dois exames cruciais.

O Eletrocardiograma (ECG) de 12 Derivações: Este é o primeiro e mais importante exame. As diretrizes são claras: o ECG deve ser obtido e interpretado em até 10 minutos da chegada do paciente.
- Um supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) é um diagnóstico que não permite espera. A terapia de reperfusão deve ser iniciada imediatamente, sem aguardar o resultado dos marcadores de necrose miocárdica.
- Um ECG inicial normal não exclui SCA. A realização de ECGs seriados é fundamental na persistência dos sintomas ou em pacientes de alto risco.
Marcadores de Necrose Miocárdica (Troponina de Alta Sensibilidade): A dosagem de biomarcadores cardíacos é a peça-chave para o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSSST). A troponina de alta sensibilidade (hs-cTn) é o padrão-ouro atual.
- Importância da Curva Enzimática: Um único valor de troponina tem valor limitado. O diagnóstico de um evento agudo se baseia na detecção de uma elevação e/ou queda ("delta") dos seus valores em medições seriadas (protocolos de 0h-1h ou 0h-3h).
- Interpretação Cautelosa: A troponina é um marcador de injúria miocárdica, não exclusivo de SCA. Níveis elevados podem ocorrer em condições como miocardite, TEP ou sepse. O contexto clínico, associado ao ECG e à dinâmica da troponina, é o que define o diagnóstico.

A integração desses pilares em protocolos de dor torácica, frequentemente aplicados em unidades especializadas (Chest Pain Units), permite uma estratificação de risco eficiente e segura.

Diagnósticos Diferenciais Iminentes: Identificando as Causas Fatais

Diante de um paciente com dor torácica, a prioridade absoluta é descartar as condições que representam um risco iminente de morte. A anamnese e o exame físico direcionados são as ferramentas mais poderosas nesta fase.

1. Dissecção Aguda de Aorta (DAA)

Dor: Súbita, de intensidade máxima desde o início, lancinante ou "rasgando", com irradiação clássica para a região dorsal interescapular.
Achados Clínicos: Hipertensão severa, assimetria de pulsos ou diferença de pressão arterial (>20 mmHg) entre os braços, novo sopro de insuficiência aórtica ou déficits neurológicos focais.

2. Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Dor: Súbita e de caráter pleurítico, ou seja, piora com a inspiração profunda ou tosse.
Sintomas Associados: Dispneia súbita é o sintoma mais comum. Taquicardia, taquipneia e hipoxemia são achados frequentes. Em casos maciços, pode haver síncope e choque.

3. Pericardite Aguda com Tamponamento Cardíaco

Dor: Aguda, "em pontada", retroesternal, ventilatório-dependente e, crucialmente, postural. Piora ao deitar e melhora ao sentar e inclinar o tronco para a frente (posição de prece maometana).
Sinais de Tamponamento: Procure pela Tríade de Beck: hipotensão arterial, estase de jugular e abafamento das bulhas cardíacas.

4. Pneumotórax Hipertensivo

Dor: Súbita, aguda, unilateral e ventilatório-dependente.
Achados Clínicos: O diagnóstico é primariamente clínico. Os sinais cardinais são dispneia severa, murmúrio vesicular abolido no hemitórax afetado, desvio da traqueia para o lado contralateral, turgência jugular e choque.

Além do Coração: Explorando Causas Não Cardíacas Comuns

Após a exclusão das emergências fatais, a investigação se volta para causas prevalentes e menos graves.

Causas Gastrointestinais: A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma das mais comuns, manifestando-se como queimação retroesternal. Espasmos esofágicos podem causar dor opressiva intensa, simulando um infarto.
Causas Musculoesqueléticas: A costocondrite é um exemplo clássico. A dor é tipicamente aguda, localizada e, crucialmente, reproduzível à palpação dos pontos específicos, um forte indicativo de origem não cardíaca.
Causas Pulmonares: A dor de origem pulmonar ou pleural, como na pneumonia, classicamente apresenta uma característica pleurítica (piora com inspiração profunda ou tosse) e vem acompanhada de febre e outros sinais infecciosos.
Causas Psicogênicas (Transtorno de Pânico e Ansiedade): Este é um diagnóstico de exclusão. A dor é frequentemente vaga e acompanhada por palpitações, dispneia, sudorese e uma sensação de morte iminente, sem relação com esforço físico.

Manejo em Populações Específicas e Apresentações Atípicas

A dor torácica nem sempre segue o roteiro clássico. Manter um alto índice de suspeita, mesmo na ausência de sintomas de livro-didático, é a pedra angular de um diagnóstico seguro.

Mulheres, Idosos e Diabéticos: O Espectro Atípico

Nestes grupos, a dor torácica isquêmica pode ser sutil ou ausente. A apresentação pode ser dominada por equivalentes isquêmicos:

Mulheres: Fadiga intensa, dispneia, dor dorsal, náuseas e vômitos.
Idosos, Diabéticos e Renais Crônicos: Dispneia súbita, síncope, confusão mental aguda (delirium) ou fraqueza generalizada.

Nesses cenários, a probabilidade pré-teste de SCA pode ser alta apesar da apresentação atípica, e o princípio da curva de troponina torna-se ainda mais crucial para o diagnóstico.

Pacientes Jovens: Um Diagnóstico Diferencial Diferente

Em pacientes jovens sem fatores de risco, a probabilidade de SCA é baixa. A pericardite aguda deve ser fortemente considerada, especialmente se houver elevação de troponina. O ECG clássico com supradesnivelamento difuso do ST e infradesnivelamento do PR é altamente sugestivo.

Estratificação de Risco e Conduta Final: Decidindo os Próximos Passos

Após a avaliação inicial, o passo final é sintetizar as informações para estratificar o risco do paciente e definir a conduta. A abordagem moderna se apoia na avaliação integrada dos pilares que já discutimos: as características da dor, a probabilidade pré-teste e os achados dos exames iniciais. Para objetivar essa avaliação, utilizamos escores como o HEART.

O Escore HEART: Uma Ferramenta para Decisão

O escore HEART atribui pontos (0, 1 ou 2) a cinco componentes, cujo acrônimo forma o nome do escore:

History (História clínica)
ECG (Eletrocardiograma)
Age (Idade)
Risk factors (Fatores de Risco)
Troponin (Troponina)

Com base na pontuação total, os pacientes são classificados em categorias de risco para eventos cardíacos adversos maiores (MACE), o que direciona a conduta.

Definindo a Conduta com Base no Risco

Baixo Risco (HEART 0-3): Risco de MACE muito baixo (< 2%). Estes pacientes são candidatos à alta segura diretamente do serviço de emergência, com possível orientação para acompanhamento ambulatorial.
Risco Intermediário (HEART 4-6): Risco de MACE moderado (12-17%). Este grupo se beneficia da observação em uma Unidade de Dor Torácica (UDT), com monitorização, ECGs seriados e nova dosagem de troponina. Se a investigação permanecer negativa, um teste provocativo de isquemia pode ser realizado antes da alta.
Alto Risco (HEART ≥ 7): Risco de MACE elevado (50-65%). A conduta é a internação hospitalar, preferencialmente em unidade coronariana, para manejo de SCA e, na maioria dos casos, indicação de estratégia invasiva precoce (cateterismo cardíaco).

Dominar a abordagem da dor torácica é transformar a incerteza em um plano de ação estruturado. Ao integrar uma anamnese detalhada, a interpretação correta do ECG e das troponinas, o reconhecimento dos diferenciais críticos e a aplicação de escores de risco como o HEART, você garante segurança ao identificar e tratar agressivamente os pacientes de alto risco, ao mesmo tempo que otimiza recursos e evita internações desnecessárias para aqueles com baixa probabilidade de um evento agudo.

Agora que você navegou por este guia completo, é hora de colocar seu conhecimento à prova. Preparamos algumas Questões Desafio para solidificar os conceitos e testar sua capacidade de decisão rápida. Vamos lá?